Conceptrichtlijn colorectaal carcinoom 2013 - Oncoline

55095510551155125513551455155516551755185519552055215522552355245525552655275528552955305531553255335534553555365537553855395540554155425543554455455546554755485549555055515552555355545555Met het nazorgplan is goede overdracht naar de meer integrale zorg mogelijk [Institute of Medicine,2005]. De inhoud van het nazorgplan is bekend bij de patiënt en zijn huisarts. Aanvullendehulpprogramma’s zijn te vinden op www.oncoline.nl/oncologische-revalidatie, www.herstelenbalans.nlen www.oncoline.nl/herstel-na-kanker. Het verdient aanbeveling terugkeer naar werk bespreekbaar temaken en in de behandeldoelen te integreren. Zie www.oncoline.nl/kanker-en-werk [NVAB 2009].Geadviseerd wordt om het nazorgplan van de patiënt met een colorectaalcarcinoom op te nemen inelektronische databases en dossiers en te gebruiken voor interdisciplinaire overdracht, o.a. naar dehuisarts en de patiënt een kopie van het nazorgplan te geven.Zorg na afronden nazorg in het ziekenhuisDe duur van de nazorg in het ziekenhuis dient in overleg tussen arts en patiënt te worden bepaald.De keuze voor de duur kan niet worden gemaakt zonder invulling te geven aan primaire aspecten vannazorg, zoals voorlichting en zorg voor de patiënt. Des te meer, omdat de patiënt na afsluiting van decontroles het contact met de behandelaars in het ziekenhuis verliest en patiënt en huisarts niet altijdweten wat de gevolgen op lange termijn zijn van de kanker en de behandeling [KWF 2011]. Bijafronding van de nazorg in het ziekenhuis dient afgesproken te worden wie de contactpersoon blijft,dit moet worden doorgegeven aan de huisarts.In het algemeen wordt in de fase na de primaire behandeling voor kanker ook vaak een beroepgedaan op de huisarts. Dit geldt vooral voor kankers met een lange overlevingsduur, zoals hetcolorectaalcarcinoom en voor patiënten met co-morbiditeit. Er bestaat behoefte aan een pro-actieveopstelling van de huisarts en aan hulp bij de coördinatie van de nazorg.De huisarts kan hier vaak (nog) niet aan voldoen, en het KWF adviseert ook hier de introductie vancasemanagers en het uitwerken van scenario’s, waarbij de huisarts het medische deel en depraktijkondersteuner huisarts of praktijkverpleegkundige het niet-medische deel bewaken.ConclusieNiveau 4Een individueel nazorgplan zorgt voor systematische identificatie van problemen, geeftrichting aan de nazorg, geeft duidelijkheid over taken en verantwoordelijkheden vanbetrokken hulpverleners en ondersteunt de onderlinge communicatie.D Institute of Medicine 2005Overige overwegingenHet effect van nazorgplannen op een reductie van kankergerelateerde morbiditeit en mortaliteit, opeen verbetering in kennis over de ziekte en behandeling en kwaliteit van leven, en op het naleven vaneen gezondere leefstijl is nog niet onderzocht.AanbevelingenKetenzorgVoor elke patiënt dient een individueel nazorgplan gemaakt te worden, dat ter beschikking komt vande patiënt, de huisarts en andere betrokken partijen.Met de huisarts moet gekeken worden of en wanneer de nazorg het beste door de huisarts of door decasemanager in het ziekenhuis gecoördineerd kan worden. Indien besloten wordt de huisarts hierineen grotere rol te laten spelen, zijn een snelle, complete informatieoverdracht endeskundigheidsbevordering bij de huisarts inclusief de professionele ondersteuners essentieel.NazorginterventiesMet name in het eerste jaar moet aandacht zijn voor psychosociale begeleiding.Richtlijn Colorectaal carcinoom en Colorectale levermetastasen 2013 - CONCEPT 136