Conceptrichtlijn colorectaal carcinoom 2013 - Oncoline

277127722773277427752776277727782779278027812782Als alternatief voor chemoradiotherapie bij bijvoorbeeld hoge leeftijd of comorbiditeit kan een kortschema (25 Gy in fracties van 5 Gy) worden overwogen, met uitgestelde chirurgie (interval minimaal8 weken).Op basis van beschikbare data kan er geen eenduidige aanbeveling gedaan worden ten aanzien vanhet tijdsinterval tussen einde chemoradiotherapie en chirurgie. Gebruikelijk is een interval van 8-12weken.De afstand tot de MRF van de primaire tumor is leidend in de indicatiestelling voor neo-adjuvantetherapie en niet de afstand van een eventuele pathologische klier tot de MRF.Tabel 1 Schematische weergave indicatie neoadjuvante behandelingTumorstadium (op MRI gestadieerd)Neoadjuvante behandelingcT1-2N0 of cT3N0 ≤5 mm extramurale invasie;afstand tot de MRF >1 mmcT1-3N1 of cT3N0 >5 mm extramurale invasie;afstand tot de MRF >1 mmcT4 of cT2-3 met afstand tot de MRF ≤1 mmen/ofcN2 / extramesorectale pathologische klierenGeen5x5 Gy pre-operatieve radiotherapieChemoradiotherapie27837.2 Totale Mesorectale Excisie (TME)2784278527862787278827892790279127922793279427952796279727982799280028012802280328042805280628072808Radicale chirurgische resectie is de basis van de curatieve behandeling van het rectumcarcinoom. Erbestaan in principe twee radicale chirurgische strategieën: de abdominoperineale resectie (APR) ende (lage) anterior resectie (LAR).Varianten op de LAR zijn: de Hartmann procedure; de resectie volgt anatomisch de grenzen van een LAR, maar er wordtgeen naad gemaakt. de intersfincterische resectie; de dissectie wordt voortgezet in het intersfincterische vlak, waarnaeen handgelegde anastomose op de interne kringspier wordt gemaakt.Buiten bestek van dit hoofdstuk blijft de transanale excisie en de meer uitgebreide resecties diegeïndiceerd kunnen zijn bij locally advanced of recidief tumoren zoals de totaal exenteratie, deachterste exenteratie of de partiële sacrumresectie.De effectiviteit van Totale Mesorectale Excisie in vergelijking met conventionele excisie.Een belangrijke vooruitgang in de chirurgie voor het rectumcarcinoom is de totale mesorectale excisie(TME). TME is een chirurgisch concept, waarbij een radicale rectumresectie wordt verricht door hetvolgen van anatomische vlakken langs de bekkenwand en langs de organen in het bekken. Doordeze anatomische vlakken nauwgezet, door middel van scherpe dissectietechnieken en onder directzicht te volgen kan een resectiepreparaat verkregen worden met een glad oppervlak, zonder letselstot de darmwand of tot in de tumor. Het oppervlak van dit resectiepreparaat bestaat uit een intactemesorectale vetlaag. Omdat in het merendeel van de gevallen de rectumtumor met zijn eventuelelymfkliermetastasen beperkt zijn tot dit mesorectum kan zo een radicale operatie gedaan worden.Voor een uitvoerigere bespreking van de literatuur wordt verwezen naar de evidence review in derichtlijn van NICE.De betekenis van de distale marge met betrekking tot het lokaal recidiefpercentage en de overleving.Richtlijn Colorectaal carcinoom en Colorectale levermetastasen 2013 - CONCEPT 67