Conceptrichtlijn colorectaal carcinoom 2013 - Oncoline

121512161217121812191220122112221223122412251226122712281229123012311232123312341235Voor het bepalen van een complete respons (geen vitale tumor meer aanwezig) is internationaal eenafspraak gemaakt omdat het belangrijk is dit te standaardiseren: initieel worden minimaal 5 coupesgenomen uit het gebied van de tumor. Wanneer hier geen vitale tumor gevonden is, dan wordt hetgehele tumorgebied ingeblokt. Wanneer hier ook geen vitale tumor is dan worden de blokken op 3niveaus aangesneden. Als er dan geen vitale tumor wordt aangetroffen is er sprake van een completerespons.Wanneer slijmmeren worden aangetroffen zonder vitale tumorcellen wordt dit beschouwd als tumornegatief. Dit geldt ook voor slijmmeren in lymfklieren. Het lijkt wel zinvol om dit apart te beschrijven,omdat de kans op het ontwikkelen van metastasen op afstand van deze patiënten verhoogd is. Delymfklieren moeten wel als negatief worden beschouwd.Er is geen rol voor het gebruik van immunohistochemie (cytokeratinen) in het beoordelen vanpreparaten na langdurige neoadjuvante therapie. Het beoordelen van traditionele parameters zoalstumortype en differentiatiegraad lijkt vooralsnog niet zinvol. Het bepalen van de circumferentiëlemarge is wel belangrijk, er zijn aanwijzingen dat een positieve marge na neoadjuvante therapie eengrotere predictieve waarde heeft dan zonder die therapie. Tumor foci in het perirectale vet moetenworden gezien in het kader van tumorregressie als discontinue tumor uitbreiding.AanbevelingNa neoadjuvante therapie is een uitspraak over de mate van tumorregressie gewenst en dient decircumferentiële marge te worden bepaald.12364.7 Moleculaire analyses1237123812391240124112421243124412451246124712481249125012511252125312541255125612571258125912601261126212631264Momenteel zijn er twee indicaties voor het routinematig verrichten van moleculaire diagnostiek bij hetcolorectaal carcinoom: ter bepaling van een mogelijke resistentie voor een specifieke therapeutischebehandeling en ter identificatie van patiënten met een potentieel erfelijk kankersyndroom.Diagnostiek voor het vaststellen van een metastase bij een primaire tumor of bij mogelijkeverwisselingen van materiaal valt buiten de huidige richtlijn.4.7.1 Resistentiebepaling: KRAS-mutatieanalyseIndicatiestellingWanneer behandeling met anti-EGF-R therapie wordt overwogen, dient de KRAS-mutatie status vande tumor te worden bepaald (zie hoofdstuk Systemische therapie).MethodeOpsporing van KRAS-mutaties kan geschieden via mutatie screening, waarbij directe sequentieanalyse op het materiaal wordt uitgevoerd, en derhalve in principe alle mutaties in het gekozengebied kunnen worden opgespoord, of bij wijze van mutatie detectie (veelal met behulp van Real-timepcr), waarbij met behulp van gerichte tests bekende, vaak veel voorkomende, en klinisch relevantemutaties kunnen worden aangetoond. Zo zijn er meer dan 5.000 verschillende KRAS-mutatiesbekend in colorectaal carcinomen, maar 95% van alle mutaties zijn te vinden in hotspots van codons12 en 13.In deze context zijn beide benaderingen uitgebreid in de literatuur besproken, en hieruit blijkt dat erop grond van een vergelijking van de sensitiviteit en kostenefficiëntie geen zekere voorkeur kanworden uitgesproken, mits men accepteert dat bij mutatie detectie een klein aantal zeldzame ofonbekende mutaties ongedecteerd zullen blijven, waarvan de mate afhangt van het gekozen systeem[Soulières 2010; Allegra 2009]. Wel is het van belang dat het laboratorium zich bij de keuze van hetsysteem/platform bewust is van de keuze van een test met een optimale voorspellende waarde,waarbij ook kostentechnische aspecten en de relatieve noodzaak tot aanwezigheid van moleculairbiologische expertise zullen moeten worden meegenomen.Richtlijn Colorectaal carcinoom en Colorectale levermetastasen 2013 - CONCEPT 30