Conceptrichtlijn colorectaal carcinoom 2013 - Oncoline

32033204320532063207320832093210321132123213321432153216321732183219322032213222322332243225322632273228322932303231323232333234323532363237323832393240324132423243324432453246324732483249325032513252325332543255schema's en de gehanteerde radiologische technieken hierbij, in de gepubliceerde TEM en TEAseries inhomogeen en wisselend van karakter. Voor een definitieve plaatsbepaling van lokaleresectietechnieken van rectumcarcinomen zijn deze studies noodzakelijk.Neoadjuvante therapie voor een laagrisico rectumcarcinoomIn de discussie over rectumsparende behandeling wordt vaak de aandacht gericht op de groepwaarbij ook daadwerkelijk het rectum kan worden gespaard. De groep die door onvolledige responsalsnog een rectumresectie moet ondergaan is echter overbehandeld, aangezien een resectabel T1-3N0 rectumcarcinoom ook met TME chirurgie alleen behandeld had kunnen worden. Daarnaast is erweinig bekend over de functionele langetermijnuitkomst en kwaliteit van leven na(chemo)radiotherapie gevolgd door lokale excisie.Populatie studiesPopulatiestudies geven in tegenstelling tot geselecteerde cohort studies een betere afspiegeling vande dagelijkse praktijk. Wel zijn de data vaak weinig gedetailleerd en daardoor minder bruikbaar voorwetenschappelijke bewijsvoering. In de erywerden 4.320 patiënten geanalyseerd met een stadium I rectumcarcinoom, waarvan er 573 eenlokale excisie kregen (poliepectomie, chirurgische excisie, excisiebiopsie) en 283 patiënten een lokaleexcisie met adjuvante radiotherapie [Hazard 2009]. In multivariate analyse was de kankerspecifiekeoverleving lager voor beide groepen in vergelijking met radicale resectie zonder radiotherapie(respectievelijk HR 1,79 (1,15-2,76) en HR 2,05 (1,27-3,29)), waarbij in de groep met lokale excisiezonder radiotherapie ook een slechtere algehele overleving werd gevonden (HR 1,54 (0,30-1,84)).Analyse van de National Cancer Database liet een stijging in het gebruik van lokale excisie zien in deafgelopen decennia [You 2007]. Bij vergelijking van 765 lokale excisies met 1.359 standaardresecties voor stadium I was er een significant hoger lokaal recidief na lokale excisie (12,5% vs 6,9%;HR 0,38 (0,23-0,62)). De 5-jaars overleving bleek bepaald te worden door leeftijd en comorbiditeit,maar niet door type chirurgie.Morbiditeit van TEM met en zonder neoadjuvante therapieDe morbiditeit van TEM is beperkt en lijkt geen effect te hebben op langetermijn anorectale functie ofkwaliteit van leven [Allaix 2011]. Indien echter TEM wordt uitgevoerd na neoadjuvantechemoradiotherapie neemt de kans op complicaties aanzienlijk toe. In een serie van 23 patiëntenwerden 56% gr II/III complicaties gerapporteerd, met een 30-dagen heropname percentage van 43%.Bij 70% trad een dehiscentie van het litteken op [Perez 2011].AanbevelingenEventuele rectumsparende behandeling van een rectumcarcinoom dient alleen na volledigestadiëring in een multidisciplinair oncologisch overleg in overweging genomen te worden, met alsuitgangspunt dat dit een alternatieve behandeling is voor radicale TME chirurgie met minder bewijsvoor lange termijn oncologische veiligheid. Daarbij is aanwezige expertise een voorwaarde.Lokale excisie van een rectumtumor dient door middel van een endoscopische techniek (transanaleendoscopische microchirurgie (TEM) of single port transanale endoscopische chirurgie (SPTS)) teworden uitgevoerd. Deze technieken hebben de voorkeur boven een conventionele transanaleexcisie (TAE).Ter bepaling van tumorvrije marges na lokale excisie van een rectumtumor dient nauwkeuriggestandaardiseerd pathologisch onderzoek plaats te vinden.Bij een klinisch beoordeeld laag risico T1 rectumcarcinoom (diameter kleiner dan 3-4 cm, goed totmatig gedifferentieerd, geen lymfangioinvasie) kan lokale excisie zonder neo-adjuvante therapieworden overwogenRichtlijn Colorectaal carcinoom en Colorectale levermetastasen 2013 - CONCEPT 80