Conceptrichtlijn colorectaal carcinoom 2013 - Oncoline

28092810281128122813281428152816281728182819282028212822282328242825282628272828282928302831283228332834283528362837283828392840284128422843284428452846284728482849285028512852285328542855285628572858285928602861In 4 van de 11 artikelen werd de prevalentie van distale intramurale tumorinvasie onderzocht; dezewerd aangetoond bij 4-15% van de patiënten, met maxima uiteenlopend van 1 cm en 1 cm na perioperatieve radiotherapie (95%BI -4,5-+7,0%, p=ns). Het verschil bij een afkapwaarde van 5 mm was 0,5% (95%BI -7,6%-+8,7%, p=ns)[Pahlman 2013].Techniek van abdominoperineale resectie in relatie tot oncologische uitkomstEen gepoolde analyse van 5 RCT’s liet zien dat conventionele APR onafhankelijke geassocieerd wasmet positieve CRM (OR 2,52), lokaal recidief (HR 1,53) en slechtere overleving (HR 1,31) [den Dulk2009]. Het is waarschijnlijk dat de slechtere resultaten van conventionele APR bepaald werden doorhet feit dat onvoldoende rekening gehouden is met de juiste anatomische verhoudingen.Het omgevende mesorectale vet wordt naar distaal dunner. Ter hoogte van de anorectale overgangbenadert de muscularis propria de bekkenbodemspieren. In dit gebied zal een T3 tumor, enwaarschijnlijk zelfs sommige T2 tumoren, alleen radicaal met een adequate marge verwijderd kunnenworden door de operatietechniek aan te passen. Bij de zogenaamde extralevatoire APR worden delevatoren en bloc met het preparaat uitgenomen. De perineale resectie wordt dan ruimer uitgevoerdwaarbij de musculus levator ani vlak bij zijn insertie aan de musculus obturatorius wordtdoorgenomen. Zo ontstaat een preparaat met ruimere marges rond de tumor. Op deze manier wordttaillering van het preparaat voorkomen en ontstaat een cylindrisch preparaat met adequate marge opde plaats waar het mesorectum distaal verdwijnt [Stelzner 2011].Een systematische review van niet gerandomiseerde studies uit 2011 door Stelzner laat significantbetere resultaten van deze zogenaamde extralevatoire techniek of cylindrische resectie (n=1.097)zien ten opzichte van de conventionele APR techniek (n=4.147) [Stelzner 2011]. De kans opperforatie was 4,1% vs. 10,4%, de kans op positieve CRM 9,6% vs. 15,4%, en de kans op lokaalrecidief 6,6% vs. 11,9%. De eerste kleine RCT uit 2012 die de conventionele techniek met deextralevatoire techniek vergelijkt (n=35 vs n=32) bevestigt deze resultaten [Han 2012].Het verschil tussen LAR en APR in kwaliteit van leven bij patiënten met een rectumcarcinoom.Er zijn een aantal overwegingen die meespelen in de keus om een APR of LAR uit te voeren. Indienhet technisch mogelijk is een lage anastomose te maken zal dat vaak de voorkeur verdienen om zoeen permanent colostoma te vermijden. Indien echter de tumor tot vlak bij of in de anale sfinctergroeit, zal het niet mogelijk zijn een radicale resectie te doen met behoud van de anus. In zo'n gevalis het onmogelijk een LAR uit te voeren.Een LAR kent helaas ook problemen. De incidentie van naadlekkage ligt rond de 10 procent, en gaatgepaard met een aanzienlijke morbiditeit en zelfs mortaliteit. De kans op naadlekkage wordt groterindien de patiënt oud is of ernstige co-morbiditeit heeft. In zo'n geval kan het daarom verstandig zijngeen anastomose aan te leggen.Op langere termijn spelen functionele problemen een rol: patiënten klagen regelmatig over frequenteontlasting en over problemen met de continentie. Zeker in de situatie dat de patiënt voor de operatiegeen optimale sfincterfunctie heeft kan het ook om deze reden verstandig zijn geen anastomose aante leggen. Hierbij spelen culturele en persoonlijke gedachten over het hebben of krijgen van eencolostoma een belangrijke rol. Omdat de keus voor een APR of LAR een resultaat is van dehierboven geschetste afwegingen is er nooit een gerandomiseerde trial uitgevoerd waarin de beidetechnieken zijn vergeleken.Er zijn geen gerandomiseerde studies gedaan naar deze interventies. Er zijn retrospectieve studies,waarin een vergelijking achteraf wordt gemaakt tussen APR en LAR. De studies laten geen klinischrelevant of significant verschil zien tussen beide interventies met betrekking tot kwaliteit van leven.Richtlijn Colorectaal carcinoom en Colorectale levermetastasen 2013 - CONCEPT 68