Conceptrichtlijn colorectaal carcinoom 2013 - Oncoline

34888.2 Chirurgische behandeling van colorectale levermetastasen34893490349134923493349434953496349734983499350035013502350335043505350635073508350935103511351235133514351535163517351835193520352135223523352435253526352735283529353035313532353335343535353635373538De behandeling van patiënten met colorectale levermetastasen (CRLM) heeft zich in de laatste 20jaar aanzienlijk ontwikkeld. Dit geldt zowel voor de systemische als de lokalebehandelingsmogelijkheden. Momenteel blijft chirurgische resectie de “gouden standaard” bijpatiënten die voldoen aan de criteria voor resectabiliteit. Het merendeel van de patiënten met CRLMis echter geen kandidaat voor resectie. De ontwikkeling van lokale therapieën voor de lever en deverbetering van de effectiviteit van de systemische therapie hebben erin geresulteerd dat hetpercentage patiënten dat in aanmerking komt voor primaire of secundaire (na downsizing d.m.v.systemische therapie) resectie is gestegen tot 20%-30%. De selectie, de volgorde en de integratievan interventies dient in een multidisciplinair team plaats te vinden, waarin expertise op alle relevantedeelgebieden vertegenwoordigd dient te zijn. In dit hoofdstuk worden de momenteel beschikbare enmeest gebruikte lokale therapieën voor de lever in Nederland besproken. Voor de opties ten aanzienvan de systemische therapieën wordt verwezen naar het betreffende hoofdstuk.Resectie van colorectale levermetastasen leidt in de meer recente studies bij geselecteerdepatiëntengroepen tot een 5-jaars overleving van 30% tot 60% [Kanas 2012]. Echter slechts 15-30%van de patiënten met levermetastasen zijn uiteindelijk resectabel met curatieve intentie [Kanas 2012].Er zijn geen klinische studies die patiënten randomiseren tussen resectie en systemischechemotherapie. Er zijn ook geen prospectieve studies uitgevoerd waarbij patiënten met een beperktaantal en resectabele colorectale levermetastasen behandeld zijn met moderne systemischetherapie. Voor patiënten met uitgebreide colorectale levermetastasen zijn er een tweetal case-controlseries beschreven. De grootste serie is van Brouquet. Deze vergelijkt 2 groepen patiënten metdezelfde patiënten karakteristieken behandeld met alleen systemische chemotherapie (n=62, groep1) versus systemische chemotherapie gevolgd door resectie (n=65, groep 2) [Broquet 2011]. In groep1 werden alleen patiënten geïncludeerd die respondeerden op systemische chemotherapie. Beidegroepen hadden mediaan 6 colorectale levermetastasen (range 2-18) en waren verder ookvergelijkbaar op alle andere karakteristieken. Groep 2 had een langere overleving (5-jaars overleving15% vs. 51%)Ook Kopetz liet een vergelijkbaar resultaat zien in hun retrospectieve serie van patiënten die eenresectie hebben ondergaan versus alleen systemische therapie [Kopetz 2009]. Er is dus geen bewijsvan hoog niveau dat lokale therapie een langere overleving oplevert ten opzichte van systemischetherapie. De overleving na partiële leverresectie is dermate overtuigend ten opzichte van het resultaatvan systemische behandelingen dat dit de behandeling van voorkeur is.Criteria voor resectabiliteitGezien de eventuele toepassing van effectieve systemische chemotherapie, de verbeterdetechnieken en toegenomen mogelijkheden van lokale therapieën voor patiënten met colorectalelevermetastasen en de toegenomen mogelijkheden voor behandeling van het eventuele recidief, zijnde “klassieke prognostische factoren” niet meer van toepassing [Bilchik 2008; Poston 2008]Voldoende rest- leverweefsel na resectieDe mogelijkheid om resectie van een groot deel van het levervolume uit te voeren, zonder risico oppostoperatieve insufficiëntie van de restlever, wordt mede bepaald door de kwaliteit van hetparenchym. Bij normaal leverparenchym kan maximaal tot 80% van het levervolume wordenverwijderd met gering gevaar op postoperatief leverfalen [Abdalla 2006]. Bij aangedaan leverweefselna systemische therapie en/of cirrhose wordt dit percentage kleiner [Abdalla 2006]. De normale leverheeft een aanzienlijk vermogen tot regeneratie waardoor de levercapaciteit postoperatief zaltoenemen. Echter als het te reseceren deel meer dan 80 procent van het functionerend leverweefselbetreft worden de morbiditeit en mortaliteit duidelijk hoger als gevolg van postoperatieveleverinsufficiëntie. Dit houdt in dat als er uitgebreide resecties worden overwogen waarbij slechts 20procent van de lever overblijft na resectie, er een combinatiebehandeling moet worden overwogen.Richtlijn Colorectaal carcinoom en Colorectale levermetastasen 2013 - CONCEPT 88