Conceptrichtlijn colorectaal carcinoom 2013 - Oncoline

1589159015911592159315941595159615971598159916001601160216031604160516061607160816091610161116121613161416151616161716181619162016211622162316241625162616271628162916301631Poliep morfologieDe ASGE richtlijn van 2005 maakt duidelijk onderscheid tussen gesteelde en sessiele malignepoliepen. De kans op lokaal recidief of lymfkliermetastasen van een T1 carcinoom in een gesteeldepoliep zonder risico factoren en radicaal verwijderd is heel laag, namelijk 0,3%; voor een sessielepoliep zonder risico factoren en compleet verwijderd bedraagt dit risico echter 5% [Davila 2005]. Ookin het review van Hassan hebben patiënten met sessiele poliepen significant vaker rest carcinoom,lokaal recidief, hematogene metastasen en CRC gerelateerd overlijden dan patiënten met gesteeldepoliepen. Het is onbekend of sessiele maligne poliepen een hogere kans op lymfklier metastasenhebben ten tijde van de diagnose dan gesteelde poliepen, wat wel gesuggereerd wordt [Davila 2005].De slechtere uitkomst kan ook goed verklaard worden door incomplete endoscopische resecties. Eenrecente prospectieve studie laat zien dat 10% van alle polypectomieen van sessiele poliepen (5-20mm) irradicaal verwijderd waren, terwijl de endoscopist de poliepectomie als radicaal had beoordeeld[Pohl 2013]. Chirurgische resectie moet daarom overwogen worden voor sessiele poliepen waarbij deresectie marge niet goed beoordeeld kan worden. Ook voor sessiele maligne poliepen die piecemealverwijderd zijn, en waarbij de marge dus niet betrouwbaar beoordeeld kan worden, is er mogelijk eenindicatie voor chirurgische resectie in afwezigheid van andere risico factoren.Surveillance na poliepectomie van een T1 carcinoomNa verwijdering van een maligne poliep (T1 tumor) wordt in de Engelse richtlijn een surveillancecoloscopie na 3 maanden en vervolgens na 6 maanden geadviseerd ter controle van de radicaliteitvan de poliepectomie [Cairns 2010]. Dit lijkt een veilige aanbeveling. Na 9 maanden kunnen patiëntenvervolgd worden volgens het surveillance interval zoals geadviseerd in de Nederlandse richtlijncoloscopie surveillance [NVMDL 2013].Omdat het litteken van de poliepectomie niet altijd meer te herkennen is wordt geadviseerd depoliepectomie plaats te markeren met een tatoeage, 2 cm distaal van de poliep of het litteken met een2 tot 3-tal markeringen.ConclusiesEr is geen bewijs om het effect van poliepectomie gevolgd door surveillance enpoliepectomie gevolgd door (segment) resectie van het colon in patiënten met een T1Zeer laagcoloncarcinoom te vergelijken met betrekking tot algehele overleving, progressie-vrijeoverleving of kwaliteit van leven.LaagEr is bewijs van lage kwaliteit dat een aantal histologische kenmerken geassocieerd zijnmet het optreden van een ongunstige uitkomst (lokaal recidief kanker,lymfkliermetastasen, afstand metastasen, CRC gerelateerd overlijden). Deze kenmerkenbestaan uit; positieve resectie marge, slechte differentiatie, lymfo-invasieve groei, angioinvasievegroei.Overige overwegingenVoor hoog risico maligne colon poliepen moet het oncologische voordeel van een aanvullendecolonresectie altijd afgewogen worden tegen de kans op morbiditeit en eventueel zelfs mortaliteit, Indeze afweging moeten de leeftijd, de locatie van de tumor, de co-morbiditeit van de patiënt en dewens van de patiënt meegenomen worden.AanbevelingenAlleen poliepectomie volstaat bij radicale resectie (resectiemarge ≥1 mm) van een goed of matiggedifferentieerd T1 carcinoom zonder (lymf)angio-invasie. In alle andere gevallen dient aanvullendechirurgische resectie te worden overwogen (resectiemarge