Conceptrichtlijn colorectaal carcinoom 2013 - Oncoline

2499 7 PRIMAIRE BEHANDELING RECTUMCARCINOOM25007.1 Neoadjuvante radiotherapie2501250225032504250525062507250825092510251125122513251425152516251725182519252025212522252325242525252625272528252925302531253225332534253525362537253825392540254125422543254425452546Hoge lokale recidiefpercentages van suboptimale rectumchirurgie uit het verleden hebben geleid totde introductie van neoadjuvante radiotherapie. De conclusie van veertien gerandomiseerde studies,gepubliceerd tussen 1975 en 1997, was dat preoperatieve radiotherapie met een biologisch effectievedosis van 30 Gy of meer de kans op lokaal recidief halveert en de sterfte aan rectumcarcinoom met5% vermindert, maar ten koste van 4% toename in sterfte aan andere doodsoorzaken [ColorectalCancer Collaborative Group, Lancet 2001]. In de jaren 90 is in Nederland de TME-chirurgiegestandaardiseerd ingevoerd in de TME-trial, samen met het korte schema neoadjuvanteradiotherapie met kort interval tot chirurgie, zoals dit al langer in Scandinavië werd toegepast.Voor de indicatiestelling en keuze van het type neoadjuvante therapie is het belangrijk omonderscheid te maken in het primair resectabel en primair niet-resectabel rectumcarcinoom. De MRIdie nu standaard wordt toegepast voor de klinische stadiëring kent een hoge accuratesse voor hetvaststellen van de afstand tot de mesorectale fascie (MRF) en groei door de mesorectale fascie (T4)[Sukhni 2012; Beets-Tan 2011]. Daarmee kan de kans op een resectie met negatieve CRM goedworden voorspeld en is het klinisch onderscheid tussen primair wel en niet-resectabel met hogenauwkeurigheid te maken.Primair resectabel rectumcarcinoomBinnen het primair resectabel rectumcarcinoom kan afhankelijk van verschillende factoren eenindividuele ‘a priori kans’ op lokaal recidief worden geschat op basis van preoperatieve MRI. Dezekans bepaalt de eventuele bijdrage die neoadjuvante radiotherapie kan hebben bij de individuelepatiënt. De afstand tot de MRF is hierin mogelijk de belangrijkste. Lokalisatie distaal of ventraal in hetrectum resulteert vanwege het relatief dunne of afwezige mesorectum ter plaatse al snel in eenbedreigde MRF (afstand ≤1 mm op MRI) en een hogere kans op lokaal recidief. Daarnaast is het T-stadium relevant, waarbij vanaf het T2 stadium de mate van extramurale invasie van het mesorectumde kans op lokaal recidief bepaalt, op MRI is dat nauwkeurig vast te stellen. Ook binnen het N-stadium is er een geleidelijke toename van de kans op lokaal recidief van niet zichtbare klieren opMRI tot multipele zichtbare klieren met een hoge verdenking op metastasen. Tevens heeft deMERCURY-groep het geassocieerde risico laten zien van extramurale vasculaire invasie (EMVI) opMRI.Het vooraf ingeschatte risico op lokaal recidief bepaalt de eventuele toegevoegde waarde vanneoadjuvante radiotherapie. De winst (door reductie van de kans op lokaal recidief en kankerspecifiekeoverlevingswinst door neoadjuvante radiotherapie) dient afgewogen te worden tegen deradiotherapie geassocieerde morbiditeit en niet kanker gerelateerde mortaliteit. Radiotherapieverhoogde in de TME-trial de kans op faecale incontinentie van 38% naar 62% [Peeters 2005]. Voorseksuele problemen zijn deze getallen 56% versus 68% bij mannen en 15% versus 22% bij vrouwen.Naast de darmdysfunctie bij patiënten met een anastomose, geeft radiotherapie een stijging inwondgenezingsstoornissen, zoals verdubbeling van wondcomplicaties na abdominoperineale resectie[Bullard 2005]. Hoewel de kans op een naadlekkage niet toeneemt door radiotherapie, lijken degevolgen van een naadlekkage na radiotherapie wel groter: kleinere kans dat een deviërendileostoma wordt opgeheven bij een naadlekkage na radiotherapie [Den Dulk 2007] en kans oppersisterende pre-sacrale sinus met fisteling [Sloothaak 2012].De afweging tussen de voor- en nadelen van neoadjuvante therapie bij elke individuele patiënt meteen resectabel rectumcarcinoom dient te worden besproken in het multidiscplinair overleg (MDO) enmet de patiënt zelf, nadat die volledig is geïnformeerd [Kennedy 2011].Richtlijn Colorectaal carcinoom en Colorectale levermetastasen 2013 - CONCEPT 61