Conceptrichtlijn colorectaal carcinoom 2013 - Oncoline

32837.4 Centralisatie van T4 en lokaal recidief32843285328632873288328932903291329232933294329532963297329832993300330133023303330433053306330733083309331033113312331333143315331633173318331933203321332233233324332533263327332833293330333133323333De behandeling van het voortgeschreden T4 rectumcarcinoom en het lokaal recidiverenderectumcarcinoom leent zich niet voor prospectief gerandomiseerde studies. Het ontbreken vanadequate diagnostiek middels een MRI in de voorgaande jaren, waardoor selectie van patiënten nietmogelijk was, is hier gedeeltelijk debet aan. Verder is het feit dat het om zeldzame tumoren gaat eenbelemmerende factor. De resultaten die in het verleden gepubliceerd zijn, zijn moeilijk vergelijkbaar.Ze komen nagenoeg allemaal uit centra, gespecialiseerd in de behandeling van deze tumoren enlaten een verbetering ten opzichte van population-based data zien.In dit hoofdstuk wordt vooral ingegaan op de vraag in hoeverre centralisatie van de behandeling vanT4 en lokaal recidief rectumcarcinomen gewenst is. Argumenten om de gehele of een deel van debehandeling te centraliseren zijn de noodzaak van bijzondere ervaring en expertise om met zo weinigmogelijk schade een optimaal resultaat te bereiken. Daarnaast moet de aandoening in een dergelijklage frequentie voorkomen dat niet verwacht kan worden dat deze expertise zonder gecentraliseerdeaanpak ontwikkeld kan worden. Wat betreft het T4-rectumcarcinoom en het lokaal recidiefrectumcarcinoom wordt aan deze voorwaarden voldaan. Er zijn overeenkomsten, maar ookbelangrijke verschillen tussen het T4 rectumcarcinoom en het lokaal recidiverend rectumcarcinoomen daarom zullen zij ook apart besproken worden. Vanwege het ontbreken van literatuur, zijn deoverwegingen uitsluitend gebaseerd op consensus binnen de werkgroep.De voorhanden literatuur gaat alleen over de effecten van ervaring en volume voor het nietvoortgeschreden rectumcarcinoom. In Nederland is een verplichte registratie in de DSCA en eenverplichting om kwaliteitsindicatoren aan te leveren, hierdoor is de kans op een slechte uitkomstgeminimaliseerd.T4 rectumcarcinoomMet de MRI is het mogelijk om de relatie van een rectumtumor ten opzichte van de mesorectalefascie vast te stellen. Wanneer op de MRI sprake is van een meer dan focale ingroei in demesorectale fascie (in principe nog te beschouwen als een voortgeschreden T3 tumor), moet de kansop reeds aanwezige doorgroei in de perirectale structuren overwogen worden (in dat geval tebeschouwen als vroege T4). Herevaluatie door middel van MRI na langdurige voorbehandeling metradio(-chemotherapie) kan helpen om tussen een T3 en T4 te differentiëren. Indien er sprake is vanop de MRI zichtbare tumorinfiltratie in de omliggende structuren of organen is sprake van eenvoortgeschreden T4 rectumcarcinoom.Bij afwezigheid van metastasen is de enige kans op curatie een ruime radicale resectie. Eenstandaard TME-benadering zal leiden tot een positieve circumferentiële marge en de kans opgenezing sterk verkleinen. Om een ruime radicale resectie te realiseren, zal dus een extraanatomischebenadering nodig zijn. Aan de ventrale zijde betekent dit een gehele of gedeeltelijkeresectie van de urogenitale organen, lateraal een deel van de plexus en bekkenbodem en dorsaaleen deel van de veneuze plexus en sacrum. Voorbehandeling met radio- of chemotherapie is eenvereiste, maar bij een voortgeschreden T4 tumor is de kans groot dat de tumor ook bij een goederespons niet verdwijnt, maar vooral zal fibroseren. Met de huidige MRI-techniek is het niet mogelijkom volledige fibrosering zonder resterende tumornesten vast te stellen. Daarom zal bij de definitieveresectie toch het gehele fibrotische gebied, te weten het oorspronkelijke tumorbed, gereseceerdmoeten worden.Voortgeschreden curabele T4 tumoren zijn een uitzondering in het spectrum van hetrectumcarcinoom. Een gedeelte van de tumoren zal bij het stellen van de diagnose reedsgemetastaseerd zijn en niet voor een curatieve resectie in aanmerking komen. Er zullen echter in depraktijk ook een aantal T4 tumoren zijn die zich biologisch anders gedragen en vooral infiltratieveRichtlijn Colorectaal carcinoom en Colorectale levermetastasen 2013 - CONCEPT 82