Conceptrichtlijn colorectaal carcinoom 2013 - Oncoline

33343335333633373338333933403341334233433344334533463347334833493350335133523353335433553356335733583359336033613362336333643365336633673368336933703371337233733374337533763377337833793380338133823383338433853386lokale groei laten zien zonder metastasen. Het aantal van deze patiënten per chirurgische praktijk ineen ziekenhuis zal variëren tussen 2 tot 3 patiënten per jaar. Gezien de heterogeniciteit van depresentatie zal per patiënt voor een andere opzet gekozen moeten worden: een ventrale doorgroeivereist een andere benadering dan een laterale of dorsale doorgroei. Het is dan ook duidelijk dat ergeen gestandaardiseerde oplossing voor deze patiënten bestaat en centralisatie van de chirurgischebehandeling noodzakelijk is om voldoende expertise op te bouwen.Het lokaal recidief rectumcarcinoomBij de primaire behandeling van het rectumcarcinoom zullen de meeste patiënten bestralingondergaan hebben en een TME-procedure. Wanneer na deze behandeling een recidief ontstaat, is eraltijd sprake van een intense relatie met multiple compartimenten in het kleine bekken. Er bestaatgeen duidelijk afgrensbaar tumorcompartiment. Een radicale resectie zal bijna altijd multicompartimenteelworden. Daarbij komt nog dat de diagnostiek moeilijk is. Uitbreiding van de tumorkan alleen met MRI vastgesteld worden, doch differentiatie tussen fibrose en littekenvorming na deeerdere resectie is ook met MRI niet goed mogelijk. Diagnostiek wordt verder bemoeilijkt doorgestoorde wondgenezing na de primaire resectie. Denk hierbij bijvoorbeeld aan 30 tot 40% perinealewondinfecties na een rectumamputatie en aan de 10 tot 15% naadlekkages en presacrale abcessenbij low anterior resecties. De patiënt met een lokaal recidief wordt niet alleen bedreigd door de lokaletumor zelf, maar ook door vroegtijdig optreden van metastasen op afstand. Het lijkt erop dat patiëntendie een recidief krijgen na eerdere voorbestraling een selectie vormen van patiënten die juist snelmetastaseren, als zij al bij presentatie niet gemetastaseerd zijn. Het aantal patiënten dat uiteindelijkvoor, in opzet, curatieve behandeling met een lokaal recidief in aanmerking komt, is dus beperkt. InNederland krijgt ongeveer 5% van de patiënten nog een lokaal recidief. Dit betekent een 100-talpatiënten per jaar. Een gedeelte hiervan zal gemetastaseerd zijn of vroegtijdig metastaseren en ditbetekent dat 25 tot 50 patiënten maximaal per jaar in opzet curatief behandeld zouden kunnenworden. Ook voor deze patiënten geldt ook dat een radicale resectie voorwaarde is voor curatie. Deheterogeniciteit van de tumorpresentatie en de complexiteit van de behandeling vereisen eenveelvoud van type operaties om deze radicaliteit te bereiken.Multicompartimentele chirurgieHet is belangrijk dat een complexe tumor (T4 of recidief) met doorgroei in meerdere compartimentenen bloc gereseceerd wordt. Het chirurgische resectieplan zal multivisceraal zijn en dwars door dezecompartimenten heen lopen. De bekkenchirurg zal thuis moeten zijn in alle compartimenten en ipsefacto kennis moeten hebben van de chirurgische benadering van de viscera in deze compartimenten.Een teambenadering, waarbij de uroloog de blaas en prostaat mobiliseert, de gynaecoloog de uterusen adnexen en tot slot de oncologische chirurg het rectum (en eventueel de othopeed het sacrum)werkt niet, en maakt een en bloc resectie onmogelijk. Het preparaat moet als een geheel benaderdworden, bij deze benadering zal parallel aan de progressie van de dissectie voortdurend vancompartiment gewisseld worden.Na de resectie zal reconstructie plaats moeten vinden, waarbij de continuïteit van de urinewegen,vagina, rectum, bekkenbodem, perineale huid etc. hersteld moeten worden. Het verdient aanbeveling,dat de bekkenchirurg ook hier het grootste deel voor zijn rekening neemt. De bekkenchirurg zal danook de meest voorkomende reconstructies moeten beheersen: bijvoorbeeld omentumplastiek en degesteelde rectus abdomini lap om zowel perineale defecten als vagina reconstructies uit te voeren. Bijcomplexe lappen of vrije transplantaten (die overigens maar zeer zelden nodig zullen zijn) verdientoverleg met de plastisch chirurg voor aanvang van de chirurgische procedure de voorkeur.Herstel van de urinewegen middels een brickerlis, zal de meest voorkomende reconstructie zijn.Aangezien de uroloog een rol bij de follow-up van deze reconstructie speelt verdient het aanbevelingdit deel samen met de uroloog te doen. Kleinere ingrepen aan de ureteren zouden tot het werkterreinvan de bekkenchirurg moeten behoren.ConclusiesRichtlijn Colorectaal carcinoom en Colorectale levermetastasen 2013 - CONCEPT 83