Conceptrichtlijn colorectaal carcinoom 2013 - Oncoline

4351435243534354435543564357435843594360436143624363436443654366Bij een belangrijk deel van de patiënten zal uiteindelijk onvoldoende respons optreden om eensecundaire resectie te ondergaan. Deze patiënten zal men vanaf het begin ook met het meestoptimale palliatieve schema willen behandelen, en dit bestaat uit chemotherapie + targeted therapie.De effectiviteit van het toevoegen van een targeted geneesmiddel tijdens het beloop van eenbehandeling met alleen chemotherapie is onbekend en verdient daarom niet de voorkeur. Dit is eenaanvullend argument om patiënten met primair irresectabele maar potentieel resectabele metastasenvanaf het begin te behandelen met chemotherapie en targeted therapie.De waarde van adjuvante therapie na neoadjuvante systemische behandeling en secundairemetastasectomie is niet aangetoond. Indien hiervoor gekozen wordt valt het te verdedigen om detotale duur van behandeling (dus inclusief de duur van de neoadjuvante therapie) niet langer dan 6maanden te laten zijn. Er zijn dan geen goede argumenten voor het postoperatief continueren van hetpreoperatief gebruikte “targeted” geneesmiddel gezien de negatieve resultaten van adjuvantetargeted therapie bij het stadium III coloncarcinoom en van chemotherapie + cetuximab bij patiëntendie een radicale resectie van levermetastasen ondergingen [Primrose 2013].ConclusiesSchema’s met combinatie chemotherapie (doublet of eventueel triplet) in combinatie mettargeted therapie geven de grootste kans op een objectieve respons.436743684369437043714372437343744375437643774378437943804381438243834384438543864387438843894390439143924393439443954396NiveauEr is geen optimaal schema chemotherapie + targeted therapie aan te geven voorpatiënten die in aanmerking lijken te komen voor een secundaire resectie vanlevermetastasen.AanbevelingenPatiënten met primair irresectabele maar potentieel resectabele levermetastasen dienen behandeldte worden met tenminste doublet chemotherapie in combinatie met targeted therapie.Er is ten aanzien van de keuze van targeted therapie geen duidelijke voorkeur voor een anti-EGFRantilichaam (cetuximab of panitumumab) of bevacizumab.Neoadjuvante systemische therapie geeft geen verhoging van de morbiditeit van leverchirurgie mitsde duur ervan wordt beperkt. Frequente evaluatie van de respons met beeldvorming en bespreking inhet MDO is aangewezen.8.5.3 Permanent irresectabele metastasen.ChemotherapieEen groot deel van de patiënten komt in aanmerking voor meerdere lijnen van behandeling, hoeweldit op voorhand niet altijd te voorspellen is. Patiënten met een matige performance status (WHO2)lijken niet tot deze categorie te behoren. Vele studies met eerstelijns combinatiechemotherapie(doublet of triplet) hebben een significante winst in totale overleving aangetoond.Vervolgbehandelingen waren echter geen prospectief onderdeel van deze studies, waardoor dezebehandelingen niet altijd optimaal werden ingezet. In een retrospectieve analyse is aangetoond datde mediane OS eerder wordt bepaald door het toedienen van de 3 beschikbare chemotherapeutica(een fluoropyrimidine, oxaliplatin, irinotecan) ergens in het beloop van de ziekte dan door het direct incombinatie geven van deze middelen [Grothey 2005]. Deze strategie is vervolgens bevestigd in 2prospectieve gerandomiseerde fase III studies (CAIRO en FOCUS) [Koopman 2007; Seymour 2007].De resultaten van deze studies toonden dat een sequentiële toediening van deze middelen,beginnend met fluouropyrimidine monotherapie, resulteren in een gelijkwaardige overleving invergelijking met een initiële behandeling met doublet chemotherapie. Bij de beoordeling van dezeresultaten moet men zich realiseren dat de relatief prognostisch gunstige groep patiënten metirresectabele maar potentieel resectabele metastasen in deze studies waren ondervertegenwoordigdgezien het feit dat monochemotherapie voor deze groep geen optimale therapie is.Richtlijn Colorectaal carcinoom en Colorectale levermetastasen 2013 - CONCEPT 108