Conceptrichtlijn colorectaal carcinoom 2013 - Oncoline

23692370237123722373237423752376237723782379238023812382238323842385238623872388238923902391239223932394239523962397239823992400240124022403240424052406240724082409241024112412241324142415241624172418241924202421Evaluatie van het effect van adjuvante behandelingVoor de evaluatie van het effect van adjuvante behandeling worden vaak de twee- en driejaars DFSgeanalyseerd omdat deze direct voorspellend zijn voor de 5 en 6-jaars overleving bij patiënten metstadium III ziekte [de Gramont 2010]. Uit een analyse van 18 gerandomiseerde studies waarin intotaal 20.898 patiënten waren geïncludeerd, bleek namelijk dat lokale recidieven of metastasenvooral optreden in de eerste twee jaar na resectie [Sargent 2007].De 2 en 3-jaars DFS blijkt echter niet voorspellend voor patiënten met stadium II coloncarcinoom. Deoorzaak hiervoor is waarschijnlijk gelegen in de geringere aantallen patiënten met stadium II in deadjuvante studies en de kleinere kans op recidief of metastasen [Sargent 2007, Sargent 2011].Daarnaast leidt het beschikbaar komen van betere behandelingen voor patiënten met een recidief ofmetastasen tot een reductie van de betrouwbaarheid van de twee- of driejaars DFS voorspelling voorde voorspelling van de OS, waarschijnlijk omdat de OS door meer effectieve behandeling bij recidiefof metastasen de OS verder is verbeterd.Voor de interpretatie van de resultaten van adjuvante studies is het belangrijk om de definities vaneindpunten zoals DFS en TTR in ogenschouw te nemen, daar er vaak verschillende definities wordengehanteerd waardoor een vergelijking van studieresultaten niet mogelijk is [Punt 2007].Omdat het risico op recidief en mortaliteit bij patiënten met een stadium II gemiddeld lager is(overleving ongeveer 80%) dan bij patiënten met een stadium III coloncarcinoom is de absolute winstvan adjuvante chemotherapie beperkt en zijn voor het aantonen van significante verschillen groteaantallen patiënten met een stadium II nodig. In de verrichtte RCT's is dit niet het geval en om diereden laten individuele trials zeer waarschijnlijk geen statistisch significante verschillen zien tengunste van adjuvante chemotherapie voor het stadium II coloncarcinoom.De resultaten van een Cochrane meta-analyse toonden een significante verbetering van de DFS,maar geen verbetering van de OS bij stadium II colon carcinoom [Figueredo 2008]. Eenretrospectieve subset analyse van de MOSAIC studie bij patiënten met een stadium II coloncarcinoom toonde dat de toevoeging van oxaliplatin aan een fluoropyrimidine geen significante winstin DFS en OS oplevert [Tournigand 2012]. Het lijkt zinvol om patiënten met een hoog-risico stadium IItumor voor te lichten over de mogelijke voordelen van adjuvante chemotherapie en de bijbehorendebijwerkingen.De oudere patiëntAdjuvante chemotherapie bij de oudere patiënt (in het algemeen wordt ouder dan 70 jaaraangehouden), krijgt steeds meer aandacht door de steeds grotere groep van oudere patiënten meteen coloncarcinoom. Meerdere studies hebben aangetoond dat adjuvante chemotherapie eenzelfdewaarde heeft voor de oudere patiënt als voor de jongere patiënt [Sannoff 2012; Abraham 2013;Iwashyna 2002]. Hoewel de waarde van 5FU-bevattende adjuvante chemotherapie duidelijk isaangetoond in deze patiëntengroep [Sargent 2001], is er onduidelijkheid over de toegevoegdewaarde van oxaliplatin.De meest recente studies en analyses van onder andere de SEER database tonen wisselenderesultaten. Mogelijk is dit te verklaren door een selectie van patiënten en/of doordat in dezepatiëntengroep de kans om te overlijden aan een andere oorzaak groter is dan bij jongere patiënten.De toegevoegde waarde van oxaliplatin is hierdoor moeilijk vast te stellen [Hanna 2010; Sannoff2012; Tournigand 2012; Yothers 2011].Er zijn geen aanwijzingen voor een andere biologie van het coloncarcinoom op oudere leeftijd dan opjongere leeftijd. Ook het antitumor effect van oxaliplatin zal niet anders zijn dan op jongere leeftijd.Het advies is om nauwkeurig comorbiditeit en eventuele andere risico’s bij de oudere patiënt in kaartte brengen om zo tot een goede afweging te komen of de toevoeging van oxaliplatin aan eenfluoropyrimidine verantwoord is.Aanvang en duur van adjuvante behandelingDe tijdspanne waarin adjuvante chemotherapie moet worden gestart na operatie is van belanggebleken voor de succeskans. Elke 4 weken dat adjuvante chemotherapie later werd gestartRichtlijn Colorectaal carcinoom en Colorectale levermetastasen 2013 - CONCEPT 57