Conceptrichtlijn colorectaal carcinoom 2013 - Oncoline

1762176317641765176617671768176917701771177217731774177517761777177817791780178117821783178417851786178717881789179017911792179317941795Leercurve en implementatieDe laparoscopische techniek voor colorectale resecties is een moeilijke techniek. Chirurgen die dezetechniek willen toepassen hebben een duidelijke leercurve die in de literatuur tussen de 30 tot 100ingrepen beschreven wordt. Tekkis berekende voor het doorlopen van de leercurve van deindividuele chirurg tenminste 50 procedures voor de laparoscopische behandeling van hetcoloncarcinoom [Tekkis 2005]. Dit getal zal waarschijnlijk hoger liggen voor de laparoscopischebehandeling van het rectumcarcinoom. De resultaten van de DSCA hebben laten zien dat deintroductie van de laparoscopische techniek voor het colorectaal carcinoom in Nederland veilig isverlopen. Continue evaluatie van de resultaten met terugkoppelingsinformatie in een landelijke auditlijkt essentieel voor kwaliteitsborging.De oudere patiënt met comorbiditeitIn de RCT’s is in het algemeen een selectie opgetreden van relatief laag risico patiënten. Op basisvan case-matched vergelijkende studies lijkt juist laparoscopische resectie van voordeel voor hoogrisico patiënten [McCloskey 2007; da LuzMoreira 2010] Dit zou kunnen verklaren dat er op populatieniveau wel een postoperatieve mortaliteitsreductie wordt gevonden na case-mix correctie, integenstelling tot de RCT’s [Kolfschoten 2012].AanbevelingenLaparoscopische chirurgie kan veilig worden toegepast voor zowel het colon als rectumcarcinoom bijadequate patiënt selectie, voldoende expertise, en adequate beeldapparatuur en instrumentarium.Aangezien de leercurve van laparoscopische chirurgie lang is, dient de chirurg adequaat getraind tezijn alvorens zelfstandig dit soort chirurgie uit te oefenen. Elk ziekenhuis dient aan mininumeisen tevoldoen, zoals vastgesteld door de beroepsvereniging, om minimaal invasieve colorectale resectiesveilig te kunnen uitvoeren.Het besluit tot eventuele conversie dient bij voorkeur vroeg in de procedure te worden genomen,aangezien reactieve conversie geassocieerd lijkt met een slechtere uitkomst.Laparoscopische resectie van een colorectaal carcinoom wordt geadviseerd als alternatief voor deopen procedure indien beide technieken voor een patiënt geschikt geacht worden. De keuze voor eenopen of laparoscopische resectie moet een gezamenlijk besluit van patiënt en chirurg zijn nabespreking van de voor- en nadelen van beide technieken en de ervaring van de chirurg.17965.3 Peri-operatieve zorg1797179817991800180118021803180418051806180718081809181018111812Het is algemeen aanvaard dat optimalisering van de peri-operatieve zorg cruciaal is voor de uitkomstvan zorg. Dit concept is vormgegeven binnen de ERAS programma’s (enhanced recovery aftersurgery). Binnen ERAS is de peri-operatieve zorg gestandaardiseerd op 20 items, met als doel eenversneld herstel en vermindering van complicaties. Vermindering van de stress respons, vroegherstel van de darmfunctie en het behoud van de immunologische functie liggen ten grondslag aanhet versnelde herstel zoals dit gezien wordt na minimaal invasieve chirurgie in combinatie met ERAS[Veenhof 2012; Bree 2011]. Binnen ERAS worden er duidelijke streefdoelen (ontslagcriteria)gedefinieerd die postoperatief bereikt dienen te worden.Er is al veel aandacht geweest voor implementatie van ERAS binnen de electieve colorectalechirurgie in Nederland. Een doorbraak project tussen 2005 en 2009 in 33 ziekenhuizen liet eensignificante daling van de opnameduur zien van 9 naar 6 dagen [Gillissen 2013].Waarschijnlijk zijn niet alle items binnen ERAS even belangrijk voor de uitkomst. ERAS items die inmultivariabele analyse onafhankelijk geassocieerd waren met een korter ziekenhuisverblijf in deLAFA studie [Vlug 2011] waren normaal postoperatief dieet (HR 1,87 (1,46-2,38)) en vroegeRichtlijn Colorectaal carcinoom en Colorectale levermetastasen 2013 - CONCEPT 42