Conceptrichtlijn colorectaal carcinoom 2013 - Oncoline

35893590359135923593359435953596359735983599360036013602360336043605360636073608360936103611361236133614361536163617361836193620362136223623362436253626362736283629363036313632363336343635363636373638363936403641Bij normaal leverparenchym en indien er geen sprake is van neoadjuvante systemische therapie,dient minimaal 20 procent van de lever over te blijven na resectie (=rest volume), indien eruitgebreide resecties worden overwogen,Indien er primair onvoldoende leverparenchym zou overblijven na resectie zou inductie systemischetherapie en/of vena-porta embolisatie en/of “two-stage” resecties moeten worden overwogen.Geen absolute contra-indicaties zijn; bilobaire levermetastasen, aantal metastasen, grootte van demetastasen, wel of niet synchroniciteit, extra-hepatische metastasen, stadium primaire tumor, leeftijden waarde van het serum CEA.Geen contra-indicatie is een te verwachten krappe resectiemarge. In centra met veel expertise is erde mogelijkheid om resecties uit te voeren direct grenzend aan grote vaat- en/of galwegstructurenmet kleinere marges. Omdat het echter moeilijk is op voorhand de marge te bepalen, wordt een ruimemarge van 10 mm geadviseerd.Gelijktijdig opereren van de primaire tumor en synchrone metastasen is geen standaard bij patiëntenmet synchrone levermetastasen. De werkgroep is van mening dat deze behandeling na zorgvuldigeselectie in centra met veel ervaring op zowel colorectale chirurgie als leverchirurgie kan wordenoverwogen.Er dient zo parenchymsparend mogelijk te worden geopereerd.Bij patiënten met nieuwe levermetastasen na eerdere leverchirurgie, wordt re-resectie geadviseerdindien patiënt voldoet aan de criteria voor resectabiliteit.Vena porta embolisatieMortaliteit en morbiditeit na leverresecties worden voor een belangrijk deel bepaald door de functievan het deel van de restlever. Een te kleine restlever kan leiden tot postoperatieve leverinsufficiëntie.Hierdoor kan de patiënt in een hepatisch coma raken en is de kans op overlijden groot (80%).Vena porta embolisatie (VPE) is een methode met als doel het vergroten van het volume van detoekomstige restlever voordat de resectie plaatsvindt. De literatuur laat een gemiddelde stijging vanhet volume van de toekomstige restlever na embolisatie ten opzichte van de toekomstige restlevervoor embolisatie van 37,9% [van Lienden 2013]. Voor patiënten met een normale leverfunctie is eenperiode van 2-4 weken voldoende om adequate hypertrofie te bereiken. Voor patiënten met eencirrotische lever of met diabetes mellitus geldt hiervoor een periode van 6-8 weken. Met name cirroseheeft een negatieve invloed op de mate van hypertrofie. Dit geldt in mindere mate voor schade aande lever door cholestase en chemotherapie [van Lienden 2013]. Het volume van de lever correleertechter niet altijd goed met de werkelijke functie van de lever. Er zijn tweetal technieken om deleverfunctie te bepalen: Indocyaninegroen (ICG)-test en hepatobiliaire scintigrafie. 99mTCmebrofeninhepatobiliaire scintigrafie kan worden toegepast om het risico op postoperatief leverfalenin te schatten [de Graaf 2010].Op basis van gegevens over de geschatte functie van de lever en het volume van de toekomstigerestlever, de aan- en afwezigheid van steatose of fibrose en de algemene toestand van de patiëntwordt een voorspelling gedaan met betrekking tot de kans op het optreden van postoperatieveleverinsufficiëntie en de complicaties die daarvan het gevolg zijn.De meest toegepaste technieken die worden gebruikt om toegang tot de vena porta te verkrijgen zijndirecte cannulatie van de vena ileocolica, de percutane toegangsweg en peroperatief chirurgisch alsblijkt dat het te reseceren volume groter is dan preoperatief voorspeld. De percutane techniek kanzowel ipsilateraal als contralateraal worden toegepast en heeft als voordeel dat er geen laparotomiehoeft plaats te vinden met de bijbehorende risico’s. Deze techniek minimaliseert het risico vantrombose van de vena porta hoofdstam en schade aan de contralaterale vasculatuur.Richtlijn Colorectaal carcinoom en Colorectale levermetastasen 2013 - CONCEPT 90