Conceptrichtlijn colorectaal carcinoom 2013 - Oncoline

2194219521962197219821992200220122022203220422052206220722082209Bij een T4 coloncarcinoom moet bij klinische verdenking op ingroei een en-bloc resectie wordenverricht van de tumor met omringende weefsels, bijvoorbeeld buikwand, blaas, milt, dunne darm,adnex etc. Een dergelijke multiviscerale resectie (MVR) heeft de voorkeur boven stompe dissectievan de tumor, omdat peroperatieve beoordeling van tumorinfiltratie onnauwkeurig is [Lehnert 2002].Daadwerkelijk histologische infiltratie wordt echter bij een minderheid van de MVR’s vastgesteld.MVR gaat gepaard met meer postoperatieve complicaties, maar lijkt geen invloed te hebben op depostoperatieve mortaliteit [Lehnert 2002; Nakafusa 2004].Uit een analyse van operatieverslagen bleek adequate preoperatieve voorbereiding belangrijk voor debeslissing tot een MVR [Govindarajan 2008]. Uit een populatiestudie van 8.380 patiënten met T4coloncarcinoom bleek maar een derde een MVR te hebben ondergaan met opvallende geografischespreiding [Govindarajan 2006]. Een MVR was geassocieerd met betere overleving (HR 0,89; 95%BI0,83-0,96) zonder stijging in postoperatieve mortaliteit. Bij ontbrekende lokale chirurgische expertisewordt daarom verwijzing naar een centrum aanbevolen.ConclusiesNeoadjuvante chemoradiatie met als doel de kans op een R0 resectie te vergroten lijktmogelijk met beperkte postoperatieve complicaties en goede 3-jaars overleving.Niveau 322102211Niveau 3Niveau 3B Cukier 2012Neoadjuvante chemotherapie voor het lokaal uitgebreide operabele coloncarcinoominduceert downstaging en resulteert in minder positieve resectie marges zonder verhogingvan de postoperatieve morbiditeit.A2FOXTROTEr zijn aanwijzingen dat bij een T4 coloncarcinoom een overlevingsvoordeel optreedtwanneer een multiviscerale resectie wordt verricht.221222132214221522162217221822192220222122222223222422252226222722282229223022312232C Govindarajan 2006; Govindarajan 2008Overige overwegingenAnalyse van de beschikbare literatuur ter beantwoording van de vraag of er plaats is voorneoadjuvante therapie in de behandeling van het T4 coloncarcinoom, laat zien dat er nauwelijksprospectief gerandomiseerde onderzoeken zijn en dat voorhanden zijnde evidence zwak is. Verder iser nauwelijks recente literatuur beschikbaar en zijn de aantallen patiënten relatief klein. Het lijktgerechtvaardigd aanbevelingen te doen naar analogie van het locally advanced rectumcarcinoom.Uitgangspunt van de behandeling dient te zijn dat een irradicale resectie van het tumorprocesvoorkomen wordt. Bij voorkeur zal dit gebeuren door locally advanced tumoren preoperatief tebehandelen.Preliminaire resultaten van de FOXTROT studie laten veelbelovende resultaten zien metneoadjuvante chemotherapie, met minder positieve resectie marges. Er kan op basis van de literatuurgeen uitspraak worden gedaan over de voorkeur voor neoadjuvante chemotherapie of chemoradiatie.Preoperatieve inschatting van de kans op een R0 resectie met optimale chirurgie (MVR) is essentieel,waarbij een eventuele indicatie voor neoadjuvante behandeling in het MDT moet worden besproken.Wanneer peroperatief een R0 resectie toch niet haalbaar lijkt in tegenstelling tot preoperatieveinschattingen, heeft het de voorkeur de operatie te staken en eerst middels chemoradiatiedownstaging te bereiken.Mocht er onverhoopt toch sprake zijn van een irradicale resectie, neem dan maatregelen ompostoperatieve (chemo)radiatie mogelijk te maken. Hierbij kan gedacht worden aan het plaatsen vanRichtlijn Colorectaal carcinoom en Colorectale levermetastasen 2013 - CONCEPT 53