Richtlijn Diagnostiek en behandeling Acute Diverticulitis van het Colon

108
inzichten geleid tot een verandering van de richtlijn van de ASCRS waarin het eerdere advies van een
electieve resectie na twee doorgemaakte episodes van diverticulitis is veranderd in een meer
geïndividualiseerde en meer conservatieve aanpak (Rafferty et al, 2006).
De meest recente evidence based review over de rol van electieve sigmoid resectie na twee episodes
van diverticulitis is verschenen in 2008 van Collins et al. De eerste vraag die zij zichzelf stellen is of
één of meerdere episodes van acute diverticulitis de kans vergroten op complicaties? Dit bleek niet
het geval. De geschatte kans op een recidief diverticulitis is ongeveer 2% per jaar (Broderick-Villa et
al, 2005) met een geschat risico op een Hartmann procedure na een episode van milde diverticulitis
van ongeveer 1 patiënt per 2000 patiëntjaren follow-up (Janes et al, 2005). Over het algemeen heeft
een acute diverticulitis dus een goedaardig beloop met een kleine kans op complicaties. De tweede
vraag die in het artikel wordt beantwoord is of een electieve resectie een gecompliceerde diverticulitis
kan voorkomen? In de Westerse populatie neemt de incidentie van geperforeerde diverticulitis toe en
wordt geschat op 4 op de 100,000 mensen (Mäkelä et al, 2002). Wanneer electieve resectie de kans op
gecompliceerde diverticulitis doet afnemen dan ligt een stijging van de incidentie van geperforeerde
diverticulitis niet voor de hand. In de studie van Chapman et al (2006) had meer dan de helft van de
patiënten met gecompliceerde diverticulitis nooit eerder een episode van diverticulitis doorgemaakt.
Wanneer alleen werd gekeken naar de patiënten met een geperforeerde diverticulitis, dan had bijna
90% nooit eerder een episode van diverticulitis gehad. Een recidiverende diverticulitis lijkt zelfs de
kans op een geperforeerde diverticulitis te verkleinen, mogelijk door adhesies ten gevolge van het
ontstekingsproces. Een derde aspect dat in het artikel wordt belicht zijn de risico’s van een electieve
resectie. De mortaliteit varieert in de literatuur van 1,0% - 2,3%, de morbiditeit (minor en major
morbidity) van 25%-55%. De kans op een stoma is 10%-14%.(Pessaux et al, 2004; Oomen et al,
2006). Een extra argument om terughoudend te zijn met een electieve resectie is dat de kans op een
recidief diverticulitis 2,6%- 10% is (Leigh et al, 1962; Benn et al, 1986). Daarnaast heeft 22%-27% van
de patiënten persisterende pijnklachten, ondanks een technisch geslaagde operatie (Egger et al, 2008;
Munson et al, 1996).
Uit de studies van Janes (2005) en Collins (2008) blijkt dat het bepalen van de meest optimale
strategie bij patiënten met recidiverende diverticulitis afhankelijk is van veel factoren. De overweging
om een operatieve of niet operatieve behandeling te kiezen moet een zorgvuldige afweging zijn tussen
morbiditeit en mortaliteit, kosten en kwaliteit van leven van beide behandelingsstrategiën. Er zijn een
tweetal studies, die met behulp van een Markov-analyse, een zo goed mogelijk antwoord hierop
proberen te geven. Een Markov-analyse wordt over het algemeen toegepast in situaties wanneer er
meer dan één behandelstrategie voorhanden is en wanneer er geen gegevens beschikbaar zijn uit
gerandomiseerde vergelijkende studies. In de Markov-analyse van Salem et al (2004) werd
geconstateerd dat het verrichten van een electieve colectomie na de vierde episode in plaats van na de