Richtlijn Diagnostiek en behandeling Acute Diverticulitis van het Colon

128
Bijlage 3
Belangenverklaring
Verklaring omtrent mogelijke belangenverstrengeling en embargo met betrekking tot de richtlijn
‘Diagnostiek en behandeling acute diverticulitis van het colon’ op initiatief van de ‘Nederlandse
Vereniging voor Heelkunde’ ontwikkeld met ondersteuning van de afdeling Ondersteuning Professionele
Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten
Utrecht, 24 november 2009
Betreft: Richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling acute diverticulitis van het colon’
Geachte heer, mevrouw,
In verband met uw deelname aan de ontwikkeling van de richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling acute diverticulitis
van het colon’ vragen wij u bijgevoegde verklaring in te vullen.
In de wetenschappelijke wereld heerst sedert enkele jaren de opvatting dat belangenverstrengeling niet steeds valt te
vermijden. De Orde van Medisch Specialisten vindt het derhalve van belang hierover openheid van zaken te geven.
U wordt daarom gevraagd op bijgaand formulier te vermelden of u in de laatste vijf jaar een (financieel
ondersteunde) betrekking onderhield met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan
met het onderwerp van de richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling acute diverticulitis van het colon’. Hetgeen u in uw
verklaring vermeldt zal bij het secretariaat van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van
Medisch Specialisten opvraagbaar zijn.
Embargo
Gedurende de richtlijnontwikkeling rust een embargo op de teksten van de conceptrichtlijn. Dit betekent dat het
zonder schriftelijke toestemming van de opdrachtgever niet is toegestaan om passages uit de conceptrichtlijn, of de
gehele conceptrichtlijn inclusief bijlagen zoals evidence-tabellen te verstrekken aan derden.
Ondergetekende verklaart zich door ondertekening akkoord met het bovenstaande.
.....................................................................................................................................
(naam)
................................................................. .....................................................................
(plaats, datum) (handtekening)
Formulier belangenverklaring
Heeft u naar uw mening in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project belangen die mogelijk
kunnen interfereren met de besluitvorming in de werkgroep ten aanzien van de interpretatie van het
wetenschappelijk bewijs en het opstellen van aanbevelingen?
Ja / Neen*
Zo ja, wilt u aangeven uit welke activiteiten deze belangen voortvloeien en welke organisaties/ bedrijven het betreft?
Voorbeelden van activiteiten kunnen gevonden worden in consultatie/ advisering, (na)scholing / cursus en
ondersteuning van wetenschappelijk onderzoek.