Richtlijn Diagnostiek en behandeling Acute Diverticulitis van het Colon

enkele bestaande studies naar colorectale aandoeningen en op de mening van de experts. Een utiliteit
van 0 werd toegekend aan de uitkomst ‘dood’, een utiliteit van 1 aan volledig herstel zonder
heroperatie en zonder permanent stoma. Als uitgangspatiënt werd gekozen een 65-jarige patiënt (ASA
II-III) met een Hinchey III tot IV. Uitkomst van de analyse was dat een primaire anastomose met
ontlastend stoma (RPA+DS) een voordeel had van 0,54 QALY ten opzichte van een Hartmann
procedure, met name omdat na een HP de kans op een permanent stoma en de kans op complicaties
na een hersteloperatie groter zijn. Geconcludeerd werd dat RPA+DS de voorkeur heeft als de kans
op complicaties (van RPA+DS) kleiner is dan 44%, en dat anders een HP de voorkeur heeft (mits de
kans op complicaties daarvan niet groter is dan 30%).
Conclusies
Het is aannemelijk dat een primaire resectie met anastomose vergelijkbare resultaten
geeft als een Hartmann procedure bij patiënten met een acute gecompliceerde
diverticulitis.
Niveau 2
Het aantal complicaties is lager als de primaire resectie met anastomose gecombineerd
wordt met een lavage van het colon en/of een ontlastend stoma.
B Abbas 2007, Constantinides 2006, Salem 2004
Overige overwegingen
Een andere afweging geldt naar alle waarschijnlijkheid voor de kritiek zieke patiënt. In algemene zin is
hemodynamische instabiliteit een relatieve contra-indicatie voor een primaire anastomose. Hierbij
moet vooral worden gedacht aan de patiënt die hoge doseringen inotropica nodig heeft om de
bloeddruk op peil te houden omdat dit een verminderde doorbloeding van het splanchnicus gebied
tot gevolg kan hebben, waardoor de kans op problemen bij de genezing van de anastomose toeneemt.
Hiervoor is geen specifieke bewijsvoering bij diverticulitis, maar wel talloze (voornamelijk
dierexperimentele) studies bij chirurgische naden in algemene zin. Fecale contaminatie op zich is
waarschijnlijk geen contra-indicatie voor een primaire anastomose.
Het aanleggen van een deviërend stoma kan de gevolgen van een naadlekkage beperken. Echter een
deviërend stoma helpt niet als het colon vol zit met faeces. Daarom moet bij het leggen van een
primaire naad altijd overwogen worden om het colon te ontledigen c.q. te laveren om faecale spill bij
naadlekkage zoveel mogelijk te voorkomen.
Procedures waarbij het ziekteproces in situ wordt gelaten en alleen een deviërend stoma wordt
aangelegd worden ontraden omdat het risico op complicaties na primaire resectie kleiner is. De
risicoreductie bedraagt 10,3 % (OR 2,06 (95%BI 1,22-3,48)) (Jimenez & Marschall, 2001).
94