с обл мал
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
106 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
The article presents a clinical case of generalized infantile calcification (GIC) in a newborn. The disease, the medical history,<br />
clinical and laboratory data of the patient are characterized. The following features were considered: GIC frequency, clinical and<br />
morphological manifestations, prognosis, possible prenatal, lifetime and genetic diagnostics. The article shows the spectrum of<br />
mutations in case of GIC, genetic prognosis for the birth of subsequent children in the family.<br />
Key words: generalized infantile calcification, the newborn, prenatal diagnosis, clinical picture, prognosis.<br />
Заболевание, изве<strong>с</strong>тное как «генерализованная<br />
инфантильная артериальная кальцификация»<br />
(ИАК), в<strong>с</strong>тречает<strong>с</strong>я редко ― 1 <strong>с</strong>лучай на 2000-5000<br />
аутоп<strong>с</strong>ий детей, умерших в период новорожденно<strong>с</strong>ти<br />
или в первые 4-5 лет жизни [1]. ИАК имеет<br />
на<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твенный характер, передает<strong>с</strong>я по ауто<strong>с</strong>омно-реце<strong>с</strong><strong>с</strong>ивному<br />
типу. Мутации, приводящие к развитию<br />
данного <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния, обнаружены в 2 генах:<br />
ген ENPP1 локализован на 6-й хромо<strong>с</strong>оме (6q23.2),<br />
ген АВСС6 ― на хромо<strong>с</strong>оме 16 (16р13.11) [2].<br />
Генерализованная ИАК ― заболевание, характеризующее<strong>с</strong>я<br />
кальцификацией внутренней эла<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кой<br />
оболочки мышечных артерий и их <strong>с</strong>тенозом<br />
из-за миоинтимной пролиферации [3]. В первые<br />
ме<strong>с</strong>яцы жизни развивают<strong>с</strong>я тяжелая <strong>с</strong>ердечная<br />
недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ть и артериальная гипертензия, обу<strong>с</strong>ловленные<br />
окклюзивным поражением <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов,<br />
в том чи<strong>с</strong>ле коронарных артерий. Ча<strong>с</strong>то в патологиче<strong>с</strong>кий<br />
проце<strong>с</strong><strong>с</strong> вовлекают<strong>с</strong>я мозговые <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уды <strong>с</strong><br />
развитием церебральных ин<strong>с</strong>ультов. Смерть на<strong>с</strong>тупает<br />
в первом полугодии жизни из-за ишемии миокарда<br />
в результате рефрактерной <strong>с</strong>ердечной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти<br />
[4, 5].<br />
Впервые заболевание было опи<strong>с</strong>ано в 1948 и<br />
1957 гг., когда у не<strong>с</strong>кольких <strong>с</strong>иб<strong>с</strong>ов на аутоп<strong>с</strong>ии<br />
был выявлен генерализованный артерио<strong>с</strong>клероз <strong>с</strong><br />
медиальным <strong>с</strong>клерозом многих артерий, в том чи<strong>с</strong>ле<br />
коронарных, легочных, желудочных, мезентериальных,<br />
почечных в <strong>с</strong>очетании <strong>с</strong> гипертрофией<br />
<strong>с</strong>ердца и <strong>с</strong>тенозом коронарных артерий <strong>с</strong> миокардиальными<br />
инфарктами. Тогда и был предложен<br />
термин «диффузный артериальный <strong>с</strong>клероз» [1, 4].<br />
Наиболее полное опи<strong>с</strong>ание заболевания пред<strong>с</strong>тавлено<br />
в обзоре Chong и Hutchins [6], в котором<br />
была проанализирована клиниче<strong>с</strong>кая картина у 161<br />
больного <strong>с</strong> ИАК: 48% пациентов имели раннее начало<br />
(внутриутробно или в течение первой недели<br />
жизни), 52% ― поздний дебют (<strong>с</strong>редний возра<strong>с</strong>т заболевания<br />
― три ме<strong>с</strong>яца). При раннем начале ИАК<br />
наиболее ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненными <strong>с</strong>имптомами были<br />
ди<strong>с</strong>тре<strong>с</strong><strong>с</strong> плода (46%), <strong>с</strong>ердечная недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ть<br />
(44%), многоводие (38%), артериальная гипертензия<br />
(33%), ре<strong>с</strong>пираторный ди<strong>с</strong>тре<strong>с</strong><strong>с</strong>-<strong>с</strong>индром новорожденного<br />
(30%), водянка плода (28%), отеки<br />
(24%), тран<strong>с</strong><strong>с</strong>удаты во внутренних органах (20%),<br />
цианоз (22%), кардиомегалия (17%), а<strong>с</strong>цит (13%).<br />
При позднем дебюте наблюдали<strong>с</strong>ь ре<strong>с</strong>пираторный<br />
ди<strong>с</strong>тре<strong>с</strong><strong>с</strong>-<strong>с</strong>индром (66%), цианоз (43%), отказ от<br />
питания (34%), <strong>с</strong>ердечная недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ть (29%),<br />
рвота (24%), раздражительно<strong>с</strong>ть (21%), лихорадка<br />
(16%), артериальная гипертензия (12%), отеки<br />
(7%). Авторами не выявлены гендерные различия в<br />
ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ти заболевания.<br />
В отече<strong>с</strong>твенной литературе в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от<br />
продолжительно<strong>с</strong>ти болезни выделяют два клинико-анатомиче<strong>с</strong>ких<br />
варианта ИАК, различающих<strong>с</strong>я<br />
по <strong>с</strong>тепени и ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ти поражения артерий,<br />
а также по характеру изменений в <strong>с</strong>ердце.<br />
Первый вариант <strong>с</strong>опровождает<strong>с</strong>я внезапной <strong>с</strong>мертью<br />
ребенка в<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие о<strong>с</strong>трой коронарной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти<br />
или инфаркта миокарда. При втором<br />
варианте развивает<strong>с</strong>я <strong>с</strong>ердечная недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ть<br />
в результате кардиомегалии <strong>с</strong> кардио<strong>с</strong>клерозом<br />
и фиброэла<strong>с</strong>тозом эндокарда, ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>транением<br />
кальциноза на большин<strong>с</strong>тво артерий других органов.<br />
У в<strong>с</strong>ех больных клиниче<strong>с</strong>кая картина характеризует<strong>с</strong>я<br />
кардиоре<strong>с</strong>пираторным <strong>с</strong>индромом, <strong>с</strong>опровождающим<strong>с</strong>я<br />
тахикардией, тахипноэ и цианозом.<br />
Изве<strong>с</strong>тны <strong>с</strong>лучаи, когда ИАК <strong>с</strong>опровождала<strong>с</strong>ь пер<strong>с</strong>и<strong>с</strong>тирующей<br />
легочной гипертензией, <strong>с</strong>тенозами<br />
почечных артерий [7].<br />
Обычно больные погибали от инфаркта миокарда<br />
в первые 6 ме<strong>с</strong>яцев жизни. На аутоп<strong>с</strong>ии во многих<br />
<strong>с</strong>лучаях было увеличение ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ы <strong>с</strong>ердца, иногда в<br />
2-4 раза, <strong>с</strong> ра<strong>с</strong>ширением его поло<strong>с</strong>тей, утолщением<br />
<strong>с</strong>тенки левого желудочка, эндокарда левой половины<br />
<strong>с</strong>ердца [3]. В ряде <strong>с</strong>лучаев отмечали<strong>с</strong>ь ано<strong>мал</strong>ии<br />
развития <strong>с</strong>ердца и <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов. Иногда определяли<strong>с</strong>ь<br />
извито<strong>с</strong>ть, уплотнение, обызве<strong>с</strong>твление коронарных<br />
артерий <strong>с</strong> резким <strong>с</strong>ужением их про<strong>с</strong>вета. Во<br />
многих <strong>с</strong>лучаях выявлены инфаркты миокарда,<br />
о<strong>с</strong>обенно в папиллярных мышцах, по<strong>с</strong>тинфарктные<br />
рубцы, уча<strong>с</strong>тки кальциноза. У детей раннего возра<strong>с</strong>та<br />
на аутоп<strong>с</strong>ии, кроме ИАК, диагно<strong>с</strong>тировали<strong>с</strong>ь<br />
<strong>с</strong>тафилококковый перитонит, пупочный <strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>, родовая<br />
травма, цитомегалия. При микро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>ком<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании при ИАК обнаруживал<strong>с</strong>я кальциноз<br />
внутренней эла<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кой мембраны и мышечной<br />
оболочки артерий крупного и <strong>с</strong>реднего калибра.<br />
При этом в<strong>с</strong>егда поражали<strong>с</strong>ь коронарные артерии.<br />
С меньшим по<strong>с</strong>тоян<strong>с</strong>твом в<strong>с</strong>тречал<strong>с</strong>я кальциноз почечных,<br />
<strong>с</strong>елезеночных, панкреатиче<strong>с</strong>ких, брыжеечных<br />
и легочных артерий [8].<br />
В литературе имеет<strong>с</strong>я небольшое количе<strong>с</strong>тво работ,<br />
по<strong>с</strong>вященных катамнезу выживших детей. Так,<br />
в <strong>с</strong>ообщении Rutsch и др. [9], у во<strong>с</strong>ьми из 19 детей<br />
<strong>с</strong> ИАК, которые пережили неонатальный период,<br />
наблюдали<strong>с</strong>ь гипофо<strong>с</strong>фатемия и повышенная потеря<br />
фо<strong>с</strong>фора <strong>с</strong> мочой, у пяти развили<strong>с</strong>ь признаки<br />
рахита, о<strong>с</strong><strong>с</strong>алгия, вару<strong>с</strong>ная деформация ног и низкоро<strong>с</strong>ло<strong>с</strong>ть<br />
в возра<strong>с</strong>те от во<strong>с</strong>ьми ме<strong>с</strong>яцев до 11 лет.<br />
В других работах опи<strong>с</strong>аны множе<strong>с</strong>твенные пр<strong>обл</strong>емы<br />
<strong>с</strong> <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темой, органами желудочно-кишечного<br />
тракта, патология почек, центральной<br />
нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы, задержка физиче<strong>с</strong>кого<br />
и нервно-п<strong>с</strong>ихиче<strong>с</strong>кого развития [10].<br />
В на<strong>с</strong>тоящее время возможна пренатальная и<br />
прижизненная ультразвуковая диагно<strong>с</strong>тика ИАК, а<br />
также для уточнения диагноза и прогноза рождения<br />
больных детей широко применяют<strong>с</strong>я генетиче<strong>с</strong>кие<br />
методы и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования [3].<br />
Прогноз при ИАК неблагоприятный. По данным<br />
Rutsch и <strong>с</strong>оавт. [9], из 55 детей <strong>с</strong> ИАК, 6 были мертворожденными<br />
и 30 родили<strong>с</strong>ь преждевременно. До<br />
ше<strong>с</strong>ти ме<strong>с</strong>яцев, не<strong>с</strong>мотря на интен<strong>с</strong>ивную терапию,<br />
умерли 30 детей из 55 (55%), и только один пациент<br />
умер по<strong>с</strong>ле 12 ме<strong>с</strong>яцев жизни. Причинами<br />
<strong>с</strong>мерти были инфаркт миокарда, за<strong>с</strong>тойная <strong>с</strong>ердечная<br />
недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ть, <strong>с</strong>тойкая артериальная гипертензия<br />
или полиорганная недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ть. В литературе<br />
имеют<strong>с</strong>я единичные <strong>с</strong>ообщения о <strong>с</strong>мерти в<br />
более позднем возра<strong>с</strong>те [11].<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине
Change language