с обл мал
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
120 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
Ри<strong>с</strong>унок 3.<br />
Оптиче<strong>с</strong>кая когерентная томограмма через<br />
1 ме<strong>с</strong>яц по<strong>с</strong>ле операции<br />
Ри<strong>с</strong>унок 4.<br />
Оптиче<strong>с</strong>кая когерентная томограмма через<br />
3 ме<strong>с</strong>яца по<strong>с</strong>ле операции<br />
<strong>с</strong>тояние пациентов по<strong>с</strong>ле лечения, <strong>с</strong>ледует отметить<br />
<strong>с</strong>убъективное уменьшение площади и<strong>с</strong>кажений<br />
и <strong>с</strong>покойное протекание по<strong>с</strong>леоперационного<br />
периода.<br />
Об<strong>с</strong>уждение<br />
Хирургиче<strong>с</strong>кое вмешатель<strong>с</strong>тво являет<strong>с</strong>я методом<br />
выбора в лечении МР, по<strong>с</strong>кольку это обе<strong>с</strong>печивает<br />
анатомиче<strong>с</strong>кий и функциональный результат.<br />
В 1991 г. Kelly N.E. и Wendell R.T. получили закрытие<br />
МР в 58 % <strong>с</strong>лучаев, проводя витрэктомию, тампонаду<br />
газом и <strong>с</strong><strong>обл</strong>юдая положение пациента лицом<br />
вниз [10]. С 2010 г. предложено хирургиче<strong>с</strong>кое<br />
лечение больших МР <strong>с</strong> формированием перевернутого<br />
ло<strong>с</strong>кута. Данный метод имеет ряд недо<strong>с</strong>татков,<br />
<strong>с</strong>реди которых вы<strong>с</strong>окий ри<strong>с</strong>к повреждения <strong>с</strong>етчатки<br />
в<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие «щипков» в проце<strong>с</strong><strong>с</strong>е отделения ло<strong>с</strong>кута<br />
ВПМ, вероятно<strong>с</strong>ть его отделения от поверхно<strong>с</strong>ти<br />
<strong>с</strong>етчатки, а так же <strong>с</strong>ложная техника выполнения.<br />
Первые попытки закрытия МР <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием<br />
БоТП начали<strong>с</strong>ь <strong>с</strong> <strong>с</strong>ередины 90-х годов [11-13].<br />
García-Arumí J.1. et al. (2001) предложили удалять<br />
ВПМ перед введением БоТП. Анатомиче<strong>с</strong>кий эффект<br />
был до<strong>с</strong>тигнут в 86% [14]. В 2013 г. Konstantinidis A.<br />
et al. провели ретро<strong>с</strong>пективное и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование и<br />
<strong>с</strong>делали вывод, что размер МР и наличие ВПМ не<br />
влияет на и<strong>с</strong>ход операции, а и<strong>с</strong>пользование БоТП и<br />
положение вниз лицом необходимо <strong>с</strong><strong>обл</strong>юдать для<br />
до<strong>с</strong>тижения результата. Авторы прооперировали<br />
21 пациента по <strong>с</strong>тандартной методике без удаления<br />
ВПМ (лишь 10 из них были <strong>с</strong> МР ≥400 мкм), получив<br />
закрытие разрыва во в<strong>с</strong>ех <strong>с</strong>лучаях [15].<br />
Не<strong>с</strong>мотря на длительное применение БоТП в хирургиче<strong>с</strong>ком<br />
лечении МР, клиниче<strong>с</strong>ких и<strong>с</strong>пытаний<br />
для подтверждения эффективно<strong>с</strong>ти было <strong>мал</strong>о, что<br />
не позволило обобщить результаты. Технология<br />
была не<strong>с</strong>овершенна (без удаления ВПМ, тампонады<br />
газа/<strong>с</strong>иликона, точных размеров ОКТ) и не получила<br />
дальнейшего развития [16-19]. И<strong>с</strong>пользуя в<br />
клиниче<strong>с</strong>кой практике ОКТ возможно и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
микро<strong>с</strong>труктуры <strong>с</strong>етчатки до и по<strong>с</strong>ле хирургиче<strong>с</strong>кого<br />
вмешатель<strong>с</strong>тва по поводу МР [20].<br />
О<strong>с</strong>трота зрения в по<strong>с</strong>леоперационном периоде<br />
зави<strong>с</strong>ит от во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановления нор<strong>мал</strong>ьной анатомиче<strong>с</strong>кой<br />
<strong>с</strong>труктуры макулы, в ча<strong>с</strong>тно<strong>с</strong>ти эллип<strong>с</strong>оидной<br />
зоны фоторецепторов [21]. По имеющим<strong>с</strong>я предварительным<br />
данным, удало<strong>с</strong>ь добить<strong>с</strong>я во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановления<br />
этой зоны, получив хорошие результаты и вы<strong>с</strong>окую<br />
о<strong>с</strong>троту зрения.<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагноСтики в медицине<br />
При введении БоТП на <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ть разрыва формируют<strong>с</strong>я<br />
тромбоцитарные агрегаты (<strong>с</strong>гу<strong>с</strong>тки) и <strong>с</strong>табилизируют<strong>с</strong>я<br />
благодаря фибрину и клейким гликопротеинам<br />
[22]. Проце<strong>с</strong><strong>с</strong> агрегации заключает<strong>с</strong>я в<br />
при<strong>с</strong>оединении тромбоцитов друг к другу и к <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти<br />
повреждения. О<strong>с</strong>новным рецептором агрегации<br />
являет<strong>с</strong>я GPIIb-IIIa (интег-рин α IIb<br />
β 3<br />
). В<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие<br />
ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>транения активирующего <strong>с</strong>игнала образует<strong>с</strong>я<br />
тол<strong>с</strong>тый <strong>с</strong>лой тромбоцитов, армированный фибрином.<br />
Этот проце<strong>с</strong><strong>с</strong> лежит в о<strong>с</strong>нове образования<br />
тромбоцитарной пробки (тромба). «Сшитые» между<br />
<strong>с</strong>обой мононити фибрина образуют прочную <strong>с</strong>еть,<br />
менее подверженную фибринолизу и более у<strong>с</strong>тойчивую<br />
к механиче<strong>с</strong>ким воздей<strong>с</strong>твиям. Сформировавшая<strong>с</strong>я<br />
фибриновая матрица <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твует нор<strong>мал</strong>ьной<br />
клеточной инфильтрации, обе<strong>с</strong>печивает «<strong>с</strong>вязывание»<br />
краев и препят<strong>с</strong>твует затеканию о<strong>с</strong>татков <strong>с</strong>текловидного<br />
тела в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ть разрыва [23-25].<br />
Анализируя <strong>с</strong>об<strong>с</strong>твенный клиниче<strong>с</strong>кий опыт на<br />
о<strong>с</strong>новании проведенного и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования можно <strong>с</strong>делать<br />
вывод, что удаление ВПМ, применение БоТП,<br />
дополнительная а<strong>с</strong>пирация в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти разрыва и положение<br />
пациента лицом вниз являют<strong>с</strong>я решающими<br />
факторами в хирургии МР. Наличие тромбоцитарной<br />
пробки не препят<strong>с</strong>твует во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановительным проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ам.<br />
Наряду <strong>с</strong> <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твующими ранее методиками,<br />
<strong>с</strong>ведена к минимуму травматизация тканей <strong>с</strong>етчатки<br />
[26].<br />
Проведенное и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование являет<strong>с</strong>я предварительным<br />
и требует более углубленного изучения.<br />
Результаты полученных данных позволяют продолжить<br />
изучение эффективно<strong>с</strong>ти БоТП и обо<strong>с</strong>новать ее<br />
применение в хирургии МР. Дальнейшее накопление<br />
материала позволит определить роль выявленных<br />
изменений витреомакулярного интерфей<strong>с</strong>а у пациентов,<br />
оперированных по поводу МР <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием<br />
БоТП. Согла<strong>с</strong>но оценке предварительных результатов,<br />
применение БоТП в хирургии больших МР<br />
являет<strong>с</strong>я эффективным и пер<strong>с</strong>пективным методом<br />
лечения.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Алпатов С.А., Щуко А.Г., Малышев В.В. Патогенез и лечение<br />
идиопатиче<strong>с</strong>ких макулярных разрывов. ― Ново<strong>с</strong>ибир<strong>с</strong>к: Наука,<br />
2005. ― 192 <strong>с</strong>.<br />
2. Шкворченко Д.О., Хорошилова-Ма<strong>с</strong>лова И.П., Андреева Л.Д.<br />
и др. Хирургиче<strong>с</strong>кое лечение идиопатиче<strong>с</strong>ких разрывов <strong>с</strong> удалением<br />
внутренней пограничной мембраны <strong>с</strong>етчатки // Современные<br />
технологии лечения витреоретинальной патологии: Сб. науч. <strong>с</strong>т.<br />
— М., 2002. — С. 338-346.
Change language