‘9 (101) декабрь 2016 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 55 Ри<strong>с</strong>унок 1. а, b ― вены гроздевидного <strong>с</strong>плетения (ориентир ― яичник, ра<strong>с</strong>положен ниже венозного <strong>с</strong>плетения): a ― нера<strong>с</strong>ширенные вены гроздевидного <strong>с</strong>плетения до 3,3 мм (между маркерами), b ― варикозно ра<strong>с</strong>ширенные вены гроздевидного <strong>с</strong>плетения до 7,2 мм (между маркерами); в ― в режиме ЦДК маточное венозное <strong>с</strong>плетение и маточная артерия (ориентир ― боковая поверхно<strong>с</strong>ть матки, <strong>с</strong>права от венозного <strong>с</strong>плетения) а в притоков подвздошных вен <strong>с</strong> развитием атипиче<strong>с</strong>ких форм варикозной болезни [18]. И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование проводят натощак, <strong>с</strong> опорожненным мочевым пузырем и кишечником, в горизонтальном и вертикальном положении. Мы рекомендуем и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовать <strong>с</strong>ледующие вены: нижнюю полую и подвздошные; вены органов <strong>мал</strong>ого таза ― гроздевидного <strong>с</strong>плетения (pl. pampiniformis), маточного (vv.uterinae), параметрального (vv.parametrium), аркуатного (pl.arcuatum) <strong>с</strong>плетений; ЛПВ; яичниковые вены (v.ovaricae); вены промежно<strong>с</strong>ти и вульвы; вены внутренней поверхно<strong>с</strong>ти бедра и ягодиц (е<strong>с</strong>ли они визуализируют<strong>с</strong>я), а также выявить взаимо<strong>с</strong>вязь по<strong>с</strong>ледних <strong>с</strong> <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темой большой подкожной вены (БПВ) [19]. Нужно помнить, что венозный отток, о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляющий<strong>с</strong>я от матки, являет<strong>с</strong>я в значительной мере у<strong>с</strong>ловным, так как прове<strong>с</strong>ти точную границу «кровораздела» между отдельными ча<strong>с</strong>тями матки, разумеет<strong>с</strong>я, невозможно. Поэтому при их и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании рекомендуем ориентировать<strong>с</strong>я на анатомиче<strong>с</strong>кие <strong>с</strong>труктуры органа. Об<strong>с</strong>ледование рекомендуем начинать тран<strong>с</strong>вагинально. Измеряют<strong>с</strong>я диаметры вен гроздевидного <strong>с</strong>плетения ― они находят<strong>с</strong>я около яичников, далее переходим на боковые поверхно<strong>с</strong>ти матки ― вены маточного <strong>с</strong>плетения и параметральные про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тва (вены параметрия), е<strong>с</strong>ли <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>тить<strong>с</strong>я к шейке, то там они вме<strong>с</strong>те <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляют мощное венозное <strong>с</strong>плетение pl. venosi uterovaginales. И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледуют диа- б метр вены в ме<strong>с</strong>те ее наибольшего ра<strong>с</strong>ширения, измерение ее диаметра в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти изгиба и нахождения клапана (локация клапана выявляет<strong>с</strong>я очень редко) <strong>с</strong>читаем <strong>мал</strong>оинформативным, в<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие физиологиче<strong>с</strong>кого ра<strong>с</strong>ширения этих венозных <strong>с</strong>егментов (ри<strong>с</strong>. 1). Варикозно ра<strong>с</strong>ширенные вены лоцируют<strong>с</strong>я в виде извитых, неравномерно ра<strong>с</strong>ширенных <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов, <strong>с</strong> медленно перемещающей<strong>с</strong>я «дымкой» в их про<strong>с</strong>вете (результат низко<strong>с</strong>коро<strong>с</strong>тных турбулентных потоков крови). По данным разных авторов, диаметр <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов названных локализаций <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет от 2,0 до 5,0 мм (в <strong>с</strong>реднем 3,9±0,5 мм), то е<strong>с</strong>ть не более 5 мм [13, 20,]. Таким образом, вены диаметром более 5 мм <strong>с</strong>читают<strong>с</strong>я ра<strong>с</strong>ширенными [1, 21], что <strong>с</strong>овпадает <strong>с</strong> нашим мнением. Вены аркуатного <strong>с</strong>плетения измеряют<strong>с</strong>я в толще <strong>с</strong>тенки матки, они находят<strong>с</strong>я между наружным и <strong>с</strong>редними <strong>с</strong>лоями миометрия. По нашим данным у у<strong>с</strong>ловно здоровых женщин <strong>с</strong>редние диаметры вен гроздевидного <strong>с</strong>плетения <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляют <strong>с</strong>права 3,7±0,9 мм, <strong>с</strong>лева 3,6±1,0 мм; вен аркуатного <strong>с</strong>плетения <strong>с</strong>права 2,3±0,5 мм, <strong>с</strong>лева 2,4±0,7 мм [22]. По и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледованиям отече<strong>с</strong>твенных авторов <strong>с</strong>редний диаметр аркуатных вен <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет 1,1±0,4 мм [20]. Далее, и<strong>с</strong>пользуют режим ЦДК. При ЦДК в<strong>с</strong>е вены должны полно<strong>с</strong>тью прокрашивать<strong>с</strong>я, что позволяет и<strong>с</strong>ключить наличие тромботиче<strong>с</strong>ких ма<strong>с</strong><strong>с</strong>. В импуль<strong>с</strong>новолновом режиме при и<strong>с</strong>пользовании пробы Валь<strong>с</strong>альвы выявляем ретроградный кровоток, появляющий<strong>с</strong>я в <strong>с</strong>лучае клапанной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уда. Иногда мы не в<strong>с</strong>тречали ретроградного кровотока в ра<strong>с</strong>ширенных венах, что требует дальнейшего изучения этого феномена. В на<strong>с</strong>тоящее время е<strong>с</strong>ть и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования, доказывающие, что ра<strong>с</strong>ширенные вены <strong>мал</strong>ого таза могут не иметь ретроградного кровотока [23]. Абдоминальным датчиком и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледуем нижнюю полую вену, подвздошные вены, ЛПВ и яичниковые вены. Нижнюю полую вену и подвздошные вены о<strong>с</strong>матриваем <strong>с</strong> целью и<strong>с</strong>ключения тромботиче<strong>с</strong>ких ма<strong>с</strong><strong>с</strong> и эк<strong>с</strong>травазальной компре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии. Важным элементом УЗАС пациенток <strong>с</strong> ВБВТ являет<strong>с</strong>я определение <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния ЛПВ. Длина ЛПВ <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет от 6 до 10 мм, а ее ширина в <strong>с</strong>реднем от 4 до 5 мм. О<strong>с</strong>новными ультразвуковыми параметрами, характеризующими <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние ЛПВ, являют<strong>с</strong>я Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине
56 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ‘9 (101) декабрь 2016 г. Таблица. Ультразвуковые характери<strong>с</strong>тики левой почечной вены в норме и при ее <strong>с</strong>тенозе в<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие аорто-мезентериальной компре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии Показатель Норма Стеноз Р (до<strong>с</strong>товерно<strong>с</strong>ть) Диаметр ЛПВ между аортой и ВБА (мм) 3,1±0,9 2,3±0,7
Change language