с обл мал
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
8 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
ТК в тканях (ма<strong>с</strong>тоцит одно из и<strong>с</strong>ториче<strong>с</strong>ких названий<br />
ТК). Ма<strong>с</strong>тоцитоз пред<strong>с</strong>тавляет практиче<strong>с</strong>кий<br />
интере<strong>с</strong> в каче<strong>с</strong>тве альтернативы аллергиче<strong>с</strong>ким<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояниям, которые привычно а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциируют<strong>с</strong>я <strong>с</strong><br />
патогенетиче<strong>с</strong>кой ролью ТК в клинике. Ма<strong>с</strong>тоцитоз<br />
и аллергиче<strong>с</strong>кие реакции объединяет ряд общих<br />
элементов патогенеза, но механизмы их реализации<br />
различны.<br />
Патофизиология тучных клеток. Тучные клетки<br />
имеют ко<strong>с</strong>тномозговое прои<strong>с</strong>хождение, ра<strong>с</strong>полагают<strong>с</strong>я<br />
главным образом в коже, около <strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>тых<br />
ре<strong>с</strong>пираторного и желудочно-кишечного тракта,<br />
вблизи <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов. Они <strong>с</strong>одержат внутриклеточные<br />
гранулы <strong>с</strong> ги<strong>с</strong>тамином, медиаторами во<strong>с</strong>паления и<br />
ферментами. Выделение <strong>с</strong>одержимого гранул (дегрануляция)<br />
приводит к изменениям, <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твующим<br />
картине о<strong>с</strong>трого во<strong>с</strong>паления. Обычно дегрануляция<br />
ТК прои<strong>с</strong>ходит в<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие <strong>с</strong>вязывания<br />
антигена антителами IgE, фик<strong>с</strong>ированными на мембране<br />
ТК. Дегрануляция также возможна без уча<strong>с</strong>тия<br />
IgE, за <strong>с</strong>чет не<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>ких активирующих<br />
<strong>с</strong>тимулов. В первом <strong>с</strong>лучае это анафилактиче<strong>с</strong>кая<br />
реакция, во втором <strong>с</strong>лучае анафилактоидная. Общно<strong>с</strong>ть<br />
механизма реакции и выделяемых медиаторов<br />
определяет <strong>с</strong>ход<strong>с</strong>тво клиниче<strong>с</strong>кой картины при<br />
этих <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояниях.<br />
О<strong>с</strong>новным медиатором ме<strong>с</strong>тных изменений являет<strong>с</strong>я<br />
ги<strong>с</strong>тамин, имеющий широкий <strong>с</strong>пектр биологиче<strong>с</strong>кого<br />
дей<strong>с</strong>твия: ра<strong>с</strong>ширение <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов, повышение<br />
проницаемо<strong>с</strong>ти эндотелия, <strong>с</strong>окращение гладкомышечных<br />
клеток, зуд кожи и т.д. В проце<strong>с</strong><strong>с</strong>е активации<br />
ТК образуют<strong>с</strong>я активные метаболиты арахидоновой<br />
ки<strong>с</strong>лоты (про<strong>с</strong>тагландины, лейкотриены),<br />
<strong>с</strong>интезирует<strong>с</strong>я ряд цитокинов и факторов ро<strong>с</strong>та.<br />
Кроме того, выделяет<strong>с</strong>я фермент триптаза, <strong>с</strong>одержащий<strong>с</strong>я<br />
в гранулах ТК в больших количе<strong>с</strong>твах.<br />
Ча<strong>с</strong>ть выделяемых медиаторов депонирована заранее,<br />
а ча<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>интезирует<strong>с</strong>я заново в проце<strong>с</strong><strong>с</strong>е активации<br />
клетки.<br />
Дегрануляция ТК через IgE лежит в о<strong>с</strong>нове<br />
о<strong>с</strong>трых аллергиче<strong>с</strong>ких <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний (анафилактиче<strong>с</strong>кий<br />
шок, крапивница) и обо<strong>с</strong>трении хрониче<strong>с</strong>ких<br />
аллергиче<strong>с</strong>ких заболеваний (при<strong>с</strong>тупы атопиче<strong>с</strong>кой<br />
бронхиальной а<strong>с</strong>тмы, аллергиче<strong>с</strong>кого ринита).<br />
В то же время, выделение медиаторов ТК может<br />
прои<strong>с</strong>ходить без уча<strong>с</strong>тия IgE, что характеризует<br />
неиммунный механизм их активации. Триггерами<br />
в этом <strong>с</strong>лучае могут вы<strong>с</strong>тупать фрагменты комплемента,<br />
цитокины, нейропептиды, биологиче<strong>с</strong>ки активные<br />
компоненты яда на<strong>с</strong>екомых, а также ряд<br />
физиче<strong>с</strong>ких и химиче<strong>с</strong>ких факторов. Неиммунная<br />
дегрануляция ТК может быть элементом патогенеза<br />
при хрониче<strong>с</strong>кой крапивнице, ангиоотеке, ма<strong>с</strong>тоцитозе,<br />
коллагенозах, язвенной болезни и пр. О<strong>с</strong>трые<br />
<strong>с</strong>имптомы, <strong>с</strong>вязанные <strong>с</strong> выделением медиаторов ТК,<br />
могут <strong>с</strong>оздавать определенное <strong>с</strong>ход<strong>с</strong>тво клиниче<strong>с</strong>ких<br />
проявлений перечи<strong>с</strong>ленных аллергиче<strong>с</strong>ких и<br />
неаллергиче<strong>с</strong>ких заболеваний.<br />
В этой <strong>с</strong>вязи пред<strong>с</strong>тавляет интере<strong>с</strong> такое заболевание<br />
как ма<strong>с</strong>тоцитоз ― хрониче<strong>с</strong>кая патология,<br />
в о<strong>с</strong>нове которой лежит избыточное накопление<br />
ТК в отдельных тканях и органах. Его клиниче<strong>с</strong>кое<br />
значение определяет<strong>с</strong>я не <strong>с</strong>только эпидемиологией,<br />
т.к. он в<strong>с</strong>тречает<strong>с</strong>я до<strong>с</strong>таточно редко, <strong>с</strong>колько<br />
трудно<strong>с</strong>тями диагно<strong>с</strong>тики и лечения индивидуальных<br />
<strong>с</strong>лучаев. Кроме того, он являет<strong>с</strong>я уникальным<br />
примером патологии, прямо <strong>с</strong>вязанной <strong>с</strong> ТК, но не<br />
имеющей в <strong>с</strong>воем патогенезе аллергиче<strong>с</strong>кого компонента.<br />
Клиниче<strong>с</strong>кая картина ма<strong>с</strong>тоцитоза являет<strong>с</strong>я,<br />
по <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>тву, реализацией альтернативной и<br />
ве<strong>с</strong>ьма редкой формы патогенетиче<strong>с</strong>кой роли тучных<br />
клеток. Она оказывает<strong>с</strong>я не <strong>с</strong>вязанной ни <strong>с</strong> аллергиче<strong>с</strong>ким<br />
компонентом в ча<strong>с</strong>тно<strong>с</strong>ти, ни <strong>с</strong> иммунной<br />
функцией в целом. Тот факт, что тучные клетки<br />
фор<strong>мал</strong>ьно причи<strong>с</strong>ляют<strong>с</strong>я к иммунной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>теме, не<br />
меняет <strong>с</strong>ути этого альтернативного механизма.<br />
Патогенез ма<strong>с</strong>тоцитоза. Жизненный цикл ТК<br />
включает дифференцировку, пребывание в тканях,<br />
функциональную активно<strong>с</strong>ть и по<strong>с</strong>ледующий апоптоз<br />
[1]. Длительно<strong>с</strong>ть жизни ТК определяет<strong>с</strong>я наличием<br />
фактора <strong>с</strong>тволовых клеток (stem cell factor,<br />
SCF), который предотвращает их преждевременный<br />
апоптоз. Рецептором для фактора SCF на мембране<br />
ТК являет<strong>с</strong>я белок KIT. Он ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>транен на многих<br />
типах клеток, включая ко<strong>с</strong>тномозговые <strong>с</strong>тволовые<br />
клетки и меланоциты. Сигнал, передающий<strong>с</strong>я через<br />
этот рецептор, активирует клетку и индуцирует ее<br />
пролиферацию.<br />
Ген, кодирующий рецептор KIT, являет<strong>с</strong>я проонкогеном<br />
и подвержен ча<strong>с</strong>тым мутациям. Большин<strong>с</strong>тво<br />
из них но<strong>с</strong>ят <strong>с</strong>оматиче<strong>с</strong>кий характер, но<br />
бывают и <strong>с</strong>емейные формы заболевания. Мутации<br />
в гене рецептора KIT приводят к у<strong>с</strong>илению эффекта<br />
от его <strong>с</strong>вязывания <strong>с</strong> SCF. Чаще в<strong>с</strong>его мутации являют<strong>с</strong>я<br />
активирующими и приводят к блокировке<br />
апоптоза ТК и продлению их жизни [2]. Аналогичная<br />
от<strong>с</strong>рочка апоптоза ТК возможна и за <strong>с</strong>чет повышения<br />
уровня SCF. Предполагает<strong>с</strong>я также, что<br />
<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твуют механизмы, вызывающие у<strong>с</strong>иленную<br />
пролиферацию предше<strong>с</strong>твенников ТК в ко<strong>с</strong>тном<br />
мозге, не <strong>с</strong>вязанные <strong>с</strong> рецептором KIT, но увеличивающие<br />
общую чи<strong>с</strong>ленно<strong>с</strong>ть ТК в организме.<br />
Таким образом, ано<strong>мал</strong>ьное накопление ТК в<br />
тканях может быть <strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твием двух факторов, приводящих<br />
к <strong>с</strong>ходному результату: увеличения длительно<strong>с</strong>ти<br />
жизни ТК за <strong>с</strong>чет от<strong>с</strong>рочки апоптоза и<br />
увеличения аб<strong>с</strong>олютного чи<strong>с</strong>ла ТК за <strong>с</strong>чет у<strong>с</strong>иления<br />
пролиферации их предше<strong>с</strong>твенников в ко<strong>с</strong>тном<br />
мозге. О<strong>с</strong>трые <strong>с</strong>имптомы ма<strong>с</strong>тоцитоза возникают<br />
в<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие одновременной дегрануляции большого<br />
чи<strong>с</strong>ла ТК по механизму анафилактоидной реакции,<br />
без уча<strong>с</strong>тия IgE. Хотя <strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кий механизм в<br />
данном <strong>с</strong>лучае не задей<strong>с</strong>твован, <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твует большое<br />
чи<strong>с</strong>ло не<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>ких факторов, <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обных<br />
вызывать дегрануляцию ТК незави<strong>с</strong>имо от IgE.<br />
Клиниче<strong>с</strong>кие формы ма<strong>с</strong>тоцитоза. Разнообразие<br />
форм ма<strong>с</strong>тоцитоза, трудно<strong>с</strong>ти его первичной<br />
диагно<strong>с</strong>тики, о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти клиниче<strong>с</strong>кого течения<br />
и возра<strong>с</strong>тного ра<strong>с</strong>пределения затрудняют<br />
оценку ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ти данной патологии. Заболеваемо<strong>с</strong>ть<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет в <strong>с</strong>реднем не<strong>с</strong>колько <strong>с</strong>лучаев<br />
на миллион. Обычно заболевание являет<strong>с</strong>я<br />
<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твием <strong>с</strong>понтанной мутации, но опи<strong>с</strong>аны и <strong>с</strong>емейные<br />
формы ма<strong>с</strong>тоцитоза. Клиниче<strong>с</strong>кая картина<br />
определяет<strong>с</strong>я не<strong>с</strong>колькими факторами: локализацией<br />
избыточного накопления ТК, <strong>с</strong>тепенью их пролиферации<br />
в тканях, ча<strong>с</strong>тотой и интен<strong>с</strong>ивно<strong>с</strong>тью их<br />
дегрануляции, а также характером триггеров, вызывающих<br />
дегрануляцию.<br />
Ма<strong>с</strong>тоцитоз может возникнуть в любом возра<strong>с</strong>те.<br />
В большин<strong>с</strong>тве <strong>с</strong>лучаев он дебютирует у детей<br />
в первые два года жизни, второй пик заболеваемо<strong>с</strong>ти<br />
реги<strong>с</strong>трирует<strong>с</strong>я в возра<strong>с</strong>те около <strong>с</strong>орока лет.<br />
Различие определяет<strong>с</strong>я не только <strong>с</strong>роком начала<br />
заболевания, но также о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тями его патогенеза,<br />
характером течения и прогнозом. Ма<strong>с</strong>тоцитоз,<br />
возникший в дет<strong>с</strong>ком возра<strong>с</strong>те, характеризу-<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине
Change language