с обл мал

More documents

Recommendations

Info

‘9 (101) декабрь 2016 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 139 матки у беременных с аномальным и нормальным кариотипом плода. Для анализа информативности эластографии сдвиговой волной в прогнозировании риска невынашивания по причине хромосомных аномалий плода проведен ROC-анализ (рис. 5). Пороговое значение индекса жесткости >1. Показатели информативности теста «индекс жесткости >1 ― высокая вероятность хромосомной аномалии у плода» представлены в таблице 5. Как следует из таблицы 5, ультразвуковая эластография сдвиговой волой, проведенная по разработанному алгоритму в первом триместре беременности, в качестве диагностического теста, прогнозирующего невынашивание по причине хромосомной патологии у плода, обладает высокой чувствительностью (84,4%) и еще более высокой специфичностью (96,7%), при NPV=97,6%, что означает, что при проведении данного исследования в группе беременных с высоким риском, определенным на этапе пренатального скрининга, мы сможем значительно сузить круг беременных, которым показана инвазивная диагностика. Для более наглядной демонстрации методики ЭСВ, при выборе нижней трети передней стенки тела матки, представлены некоторые результаты обследования женщин. На рисунке 6 приведена эластограмма шейки матки у беременной в возрасте 21 года (срок беременности ― 11 недель 2 дня). Как видно из рисунке 1А, Q-box 1 (измерительная метка в проекции шейки матки) равен 31,1 кПа, a Q-box 2 (измерительная метка в области нижней трети передней стенки матки) равен 15,4 кПа, следовательно, SWE=Q-box 1/Q-box 2=2,02. Так как SWE>1, это означает, что плотность шейки матки выше плотности миометрия. В последующем, в результате кариотипирования у данной беременной был выявлен нормальный кариотип. На рисунке 7 приведена эластограмма беременной в возрасте 17 лет (срок беременности ― 12 недель), где продемонстрировано, что Q-box 1=19,7 кПа, а Q-box 2=45,2 кПа, следовательно, SWE=0,44 (
140 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ‘9 (101) декабрь 2016 г. что указывает на то, что плотность шейки матки ниже плотности миометрия. При дальнейшем кариотипировании у плода был выявлен синдром Дауна и беременная была отнесена к основной группе. Обсуждение С биомеханической точки зрения, матка во время беременности может быть рассмотрена в качестве резервуара, стенки которого находятся под давлением, исходящим изнутри. Отверстие шейки матки представляет собой место, где заканчивается непрерывность стенки и, следовательно, является слабым местом со структурной точки зрения. С функциональной точки зрения шейка может быть рассмотрена в качестве локального повышения толщины стенок контейнера, которое действует на соседние с отверстием зоны таким образом, что заставляет их предотвратить дилатацию. Нагрузка на шейку является результатом балансирования между раскрывающими силами (внутренним давлением матки) и наружными силами, которые держат шейку в закрытом состоянии (противодействующие силы со стороны нижней части брюшной полости и тазового дна). Ответная реакция со стороны шейки матки на эту механическую нагрузку, т.е. ее последующая деформация, раскрытие и укорочение, зависит от биомеханических характеристик ткани шейки матки [12]. Когда механическая нагрузка становится достаточно высокой или жесткость шейки матки становится достаточно низкой, шейка матки становится податливой. Раскрытие начинается от внутреннего зева, далее приводя к прогрессивному укорочению и к окончательному раскрытию. К моменту рождения окружность шейки матки увеличивается в несколько раз для прохождения плода. Однако всего через несколько часов после родов шейка матки уже имеет восстановленную консистенцию и форму, она закрывается [13]. Следовательно, изменения шейки, как физиологической, так и патологической природы, происходят очень быстро и до сих пор не до конца выяснены. Изменения биомеханических характеристик ткани шейки матки соотносятся с модификациями ее микроструктуры [14-16]. Эти модификации связаны с изменениями в составе гликозаминогликанов и с повышением гидратации тканей, с повышением текучести, и с уменьшением упругости во время беременности [17]. При нормальной беременности повышенная деформируемость беременной шейки матки не приводит к морфологическим изменениям до третьего триместра. В данном аспекте примечательными являются исследования, проведенные группой M. Parra-Saavedra [18] и группой S. Badir [19], в которых авторы указали, что шеечная ткань постепенно размягчается во время беременности, в то время как длина шейки матки укорачивается только в последнем триместре. Очевидно, что чем раньше во время беременности будет диагностирован риск невынашивания, тем больше времени и возможностей это даст практикующим клиницистам для разработки оптимальной тактики ведения беременности и своевременного принятия соответствующих лечебно-профилактических мер. Потенциальная ценность адекватного измерения биомеханических изменений шейки матки мотивировала исследователей разработать и оценить эффективность методов исследования шейки матки во время беременности [19-22]. Все же, в виду доступности, практичности, определенным диагностическим характеристикам и относительной легкости техники наибольшей популярностью для оценки растяжимости шейки матки пользуется именно эластография, которая позволяет количественно оценить деформируемость тканей [22]. Недавно эластографию начали применять также для исследования шейки матки [22-26]. В проведенном исследовании применен метод эластографии сдвиговой волной, позволяющий количественно оценить эластичность тканей. Во время исследования следовали принципам, сформулированным M. Swiatowska-Freund и K. Preis [23], при которых отсутствует компрессия в области тканей или она минимальная, а волны регистрируются на основании эндогенных колебаний (пульсация крупных сосудов, дыхательные движения). Эластограммы часто интерпретируются неправильно, потому что жесткость тканей отображается только в виде визуальной картинки [27-28]. Эластография сдвиговой волной позволяет обходить указанные недостатки, так как дает возможность количественно оценить эластичность тканей. Несмотря на большое количество работ, посвященных применению эластографии для оценки риска преждевременных родов, большинство из них относятся ко второму и третьему триместру. Все же, следует упомянуть об исследовании, проведенной L. Sabiani L. Sabiani, J.B. Haumonte, A. Loundou и др. в 2015 г., в котором авторы пришли к заключению, что индекс эластичности ≤0.38 (со специфичностью 98.0%) в сочетании с длиной шейки менее 36 мм указывает на высокий риск невынашивания [29]. Последнее исследование является наиболее информативным в плане оценки перспектив использования эластографии шейки матки в первом триместре беременности. В нашем исследовании, в отличие от других, целенаправленно была сформирована группа беременных с высоким риском хромосомной патологии плода, потому что на данной когорте женщин как нельзя лучше демонстрируется взаимосвязь высокого риска невынашивания с соответствующим этиологическим фактором, являясь, таким образом, моделью невынашиваемости in vivo. Следует также отметить, что хромосомные патологии плода являются причиной невынашивания как минимум 50% случаев в первом триместре и в 30% случаев во втором триместре беременности [2]. Эластография реального времени, выполненная по предложенной нами методике стандартизации обладает высокой чувствительностью (90,48%) и специфичностью (76,28%) в выявлении беременных женщин с риском невынашивания по причине ХА у плода. Для определения чувствительности и специфичности эластографии сдвиговой волной в первом триместре беременности в комбинации с предложенной нами методикой стандартизации, мы приняли SWE≤1 как положительный результат теста, а SWE>1 как отрицательный результат. В результате было выявлено, что тест обладает высокой чувствительностью (84,4%) и еще более высокой специфичностью (96,7 %), при NPV=97,6%, что означает, что при проведении данного исследования в группе беременных с высоким риском, определенным на этапе пренатального скрининга, мы сможем значительно сузить круг беременных, которым показана инвазивная диагностика. Современные проблемы диагностики в медицине
Page 1 and 2:
Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêè
Page 3 and 4:
2 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИ
Page 5 and 6:
Page 7 and 8:
Page 9 and 10:
Page 11 and 12:
10 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 13 and 14:
Page 15 and 16:
Page 17 and 18:
Page 19 and 20:
Page 21 and 22:
Page 23 and 24:
Page 25 and 26:
Page 27 and 28:
Page 29 and 30:
Page 31 and 32:
Page 33 and 34:
Page 35 and 36:
Page 37 and 38:
Page 39 and 40:
Page 41 and 42:
Page 43 and 44:
Page 45 and 46:
Page 47 and 48:
Page 49 and 50:
Page 51 and 52:
Page 53 and 54:
Page 55 and 56:
Page 57 and 58:
Page 59 and 60:
Page 61 and 62:
Page 63 and 64:
Page 65 and 66:
Page 67 and 68:
Page 69 and 70:
Page 71 and 72:
Page 73 and 74:
Page 75 and 76:
Page 77 and 78:
Page 79 and 80:
Page 81 and 82:
Page 83 and 84:
Page 85 and 86:
Page 87 and 88:
Page 89 and 90: 88 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 139: 138 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 145: 144 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
show all

с обл мал

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?