с обл мал
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 107<br />
Приводим <strong>с</strong>об<strong>с</strong>твенное наблюдение ИАГ. В 2016 г.<br />
в Президент<strong>с</strong>ком перинатальном центре был диагно<strong>с</strong>тирован<br />
<strong>с</strong>лучай заболевания новорожденного<br />
ребенка генерализованой ИАК.<br />
Мальчик К., родил<strong>с</strong>я от 1 беременно<strong>с</strong>ти у женщины<br />
24 лет. Беременно<strong>с</strong>ть на<strong>с</strong>тупила через<br />
1,5 года по<strong>с</strong>ле лечения бе<strong>с</strong>плодия, протекала на<br />
фоне эрозии шейки матки, хрониче<strong>с</strong>кого пиелонефрита.<br />
В первой половине беременно<strong>с</strong>ти мать перене<strong>с</strong>ла<br />
Herpes labialis, во второй половине ― ОРВИ<br />
в легкой форме. С 33 недель получала лечение по<br />
поводу угрозы невынашивания, анемии. При ультразвуковом<br />
<strong>с</strong>крининге в 20-21 неделю и 32 недели<br />
диагно<strong>с</strong>тированы ИАК, ра<strong>с</strong>ширение <strong>с</strong>твола легочной<br />
артерии и левого желудочка. От прерывания<br />
беременно<strong>с</strong>ти родители отказали<strong>с</strong>ь. Роды преждевременные<br />
(35 недель), <strong>с</strong>амопроизвольные. Ма<strong>с</strong><strong>с</strong>а ―<br />
2770 г, длина ― 49 <strong>с</strong>м, оценка по Апгар ― 5-6 баллов.<br />
Со<strong>с</strong>тояние ребенка по<strong>с</strong>ле рождения тяжелое,<br />
обу<strong>с</strong>ловлено <strong>с</strong>индромом дыхательных ра<strong>с</strong><strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тв<br />
2 <strong>с</strong>тепени, гемодинамиче<strong>с</strong>кими нарушениями, общим<br />
отечным <strong>с</strong>индромом. Сразу по<strong>с</strong>ле рождения<br />
<strong>мал</strong>ьчик переведен в отделение реанимации и<br />
интен<strong>с</strong>ивной терапии, где находил<strong>с</strong>я в течение 3<br />
<strong>с</strong>уток. По<strong>с</strong>ле <strong>с</strong>табилизации <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния находил<strong>с</strong>я<br />
в отделении патологии новорожденных. В течение<br />
в<strong>с</strong>его времени наблюдения <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние ребенка<br />
было тяжелым, отмечали<strong>с</strong>ь тахикардия, цианоз, тахипноэ,<br />
плотные отеки бедер и голеней. Питание<br />
у<strong>с</strong>ваивал плохо, кормил<strong>с</strong>я через зонд. При <strong>мал</strong>ейшей<br />
физиче<strong>с</strong>кой нагрузке отмечало<strong>с</strong>ь <strong>с</strong>нижение<br />
<strong>с</strong>атурации ки<strong>с</strong>лорода до 87-86%. Не<strong>с</strong>мотря на проводимую<br />
интен<strong>с</strong>ивную терапию, направленную на<br />
поддержание и <strong>с</strong>табилизацию жизненных функций,<br />
ребенок умер в возра<strong>с</strong>те 26 <strong>с</strong>уток при явлениях тяжелой<br />
<strong>с</strong>ердечной и дыхательной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти.<br />
В лабораторных данных отмечали<strong>с</strong>ь анемия легкой<br />
<strong>с</strong>тепени, гипербилирубинемия (общий билирубин<br />
276 мкмоль/л, непрямой ― 256 мкмоль/л), повышение<br />
уровня креатиниа до 60 мкмоль/л к 15 <strong>с</strong>уткам<br />
жизни. На Эхо-КГ диагно<strong>с</strong>тированы <strong>с</strong>теноз аорты и<br />
легочной артерии, аневризма межпред<strong>с</strong>ердной перегородки<br />
R-типа, открытое овальное окно 3,3 мм<br />
<strong>с</strong> умеренным <strong>с</strong>бро<strong>с</strong>ом вправо, дилатация в<strong>с</strong>ех камер<br />
<strong>с</strong>ердца, вы<strong>с</strong>окая легочная гипертензия, <strong>с</strong>нижение<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>толиче<strong>с</strong>кой функции миокарда. На УЗИ<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов ― генерализованное уплотнение и утолщение<br />
<strong>с</strong>тенок артерий верхних конечно<strong>с</strong>тей <strong>с</strong> <strong>с</strong>ужением<br />
их про<strong>с</strong>вета, уплотнение <strong>с</strong>тенок артерий печени<br />
и <strong>с</strong>елезенки. На нейро<strong>с</strong>онографии ― признаки<br />
диффузного поражения <strong>с</strong>труктур головного мозга,<br />
уплотнение <strong>с</strong>тенок церебральных <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов, а<strong>с</strong>имметричное<br />
ра<strong>с</strong>ширение желудочков мозга. На ЭКГ<br />
― <strong>с</strong>ину<strong>с</strong>овый ритм <strong>с</strong>о <strong>с</strong>клонно<strong>с</strong>тью к тахикардии,<br />
пре<strong>обл</strong>адание потенциалов правого желудочка, нарушение<br />
проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ов реполяризации в миокарде.<br />
Диагноз был подтвержден при жизни на молекулярно-генетиче<strong>с</strong>ком<br />
уровне методом прямого автоматиче<strong>с</strong>кого<br />
<strong>с</strong>еквенирования <strong>с</strong> и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледованием в<strong>с</strong>ех<br />
кодирующих экзонов (1-25) гена ENPP1 <strong>с</strong> прилегающими<br />
интронными <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>тями. В экзоне 13 выявлена<br />
мутация <strong>с</strong>.1298А>Т в гомозиготном <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоянии,<br />
приводящая к аминоки<strong>с</strong>лотной замене p.Lys433lle.<br />
Мутация ранее не опи<strong>с</strong>ана, по данным компьютерного<br />
анализа (Alamut Visual) являет<strong>с</strong>я патогенной.<br />
Ри<strong>с</strong>к повторного <strong>с</strong>лучая в данной <strong>с</strong>емье <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет<br />
25% (ауто<strong>с</strong>омно-реце<strong>с</strong><strong>с</strong>ивное на<strong>с</strong>ледование).<br />
При аутоп<strong>с</strong>ии также верифицирована ИАГ аорты<br />
и легочного <strong>с</strong>твола; обызве<strong>с</strong>твление внутренней<br />
эла<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кой мембраны и мышечного <strong>с</strong>лоя в <strong>с</strong>тенке<br />
артериальных <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов <strong>с</strong>ердца, почек, легких, <strong>с</strong>елезенки,<br />
надпочечников, поджелудочной железы,<br />
кишечника, брыжейки, тиму<strong>с</strong>а, позвоночного <strong>с</strong>толба<br />
и конечно<strong>с</strong>тей; фиброэла<strong>с</strong>тоз левого желудочка<br />
<strong>с</strong>ердца, кальциноз и <strong>с</strong>клероз митрального, трику<strong>с</strong>пидального<br />
и аортального клапанов, кардиомегалия,<br />
диффузный мелкоочаговый кардио<strong>с</strong>клероз,<br />
крупноочаговый кардио<strong>с</strong>клероз в АВ-узле, вторичный<br />
атриальный и атриовентрикулярный гипоганглиоз<br />
в вегетативных ганглиях <strong>с</strong>ердца.<br />
Не<strong>с</strong>мотря на 25% вероятно<strong>с</strong>ть заболевания детей<br />
в <strong>с</strong>емье, при повторной беременно<strong>с</strong>ти у женщины<br />
вновь на <strong>с</strong>роке 20 недель была диагно<strong>с</strong>тирована<br />
ИАГ плода, в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> чем по рекомендации перинатального<br />
кон<strong>с</strong>илиума и решению родителей беременно<strong>с</strong>ть<br />
была прервана.<br />
Пред<strong>с</strong>тавленный <strong>с</strong>лучай являет<strong>с</strong>я примером <strong>с</strong>овременных<br />
возможно<strong>с</strong>тей ранней верификации<br />
редкой врожденной патологии <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием<br />
пре- и по<strong>с</strong>тнатальных методов диагно<strong>с</strong>тики, включая<br />
генетиче<strong>с</strong>кое и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование, и предупреждения<br />
рождения детей <strong>с</strong> тяжелым заболеванием и неблагоприятным<br />
прогнозом.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Хода<strong>с</strong>евич Л.С. Идиопатиче<strong>с</strong>кая артериальная кальцификация:<br />
<strong>с</strong>вязь <strong>с</strong> кальцифилак<strong>с</strong>ией / Л.С. Хода<strong>с</strong>евич, С.М. О<strong>с</strong>ипов//<br />
Архив патологии. ― 1990. ― Т. 52, №2. ― С. 23-39.<br />
2. Mutations in ENPP1 are associated with 'idiopathic' infantile<br />
arterial calcification / F. Rutsch et al. // Nat. Genet. ― 2003. ―<br />
Vol. 34. ― Р. 379-381.<br />
3. Ferreira С. Generalized Arterial Calcification of Infancy/<br />
С. Ferreira, S. Ziegler, W. Gahl // GeneReviews ® [Internet]: https://<br />
www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK253403/. 2014.<br />
4. Пьянов Р.П. Идиопатиче<strong>с</strong>кий инфантильный кальциноз артерий<br />
/ Р.П. Пьянов // Педиатрия. ― 1986. ― №3. ― С. 76-77.<br />
5. Generalized arterial calcification of infancy: different clinical<br />
courses in two affected siblings / K-S. Cheng et al. // Am. J. Med.<br />
Genet. ― 2005. ― Vol. 136. ― P. 210-213.<br />
6. Chong C.R. Idiopathic infantile arterial calcification: the spectrum<br />
of clinical presentations / C.R. Chong, G.M. Hutchins // Pediatr. Dev.<br />
Pathol. ― 2008. ― Vol. 11. ― P. 405-415.<br />
7. Кардаш Н.А. Идиопатиче<strong>с</strong>кая артериальная кальцификация /<br />
Н.А. Кардаш, В.Н. Конова, С.В. Харькова // Журнал ГГМУ. ―<br />
2005. ― №3. ― С. 222-223.<br />
8. The difficulty in diagnosing idiopathic arterial calcification of<br />
infancy, its variation in presentation, and the importance of autopsy /<br />
K. Hault, S.Y. Sebire Ho, M.N. Sheppard // Cardiol. Young. ― 2008. ―<br />
Vol. 18. ― Р. 624-627.<br />
9. Low levels of urinary inorganic pyrophosphate indicating<br />
systemic pyrophosphate deficiency in a boy with idiopathic infantile<br />
arterial calcification / F. Rutsch et al. // Acta Paediatr. ― 2000. ―<br />
Vol. 89. ― Р. 1265-1269.<br />
10. Hearing loss is part of the clinical picture of ENPP1 loss of<br />
function mutation / С. Brachet et al. // Horm. Res. Paediatr. ― 2014. ―<br />
Vol. 81. ― Р. 63-66.<br />
11. Idiopathic arterial calcification of infancy: a case with prolonged<br />
survival / Р. Thomas et al. // Pediatr. Nephrol. ― 1990. ― Vol. 4. ―<br />
Р. 233-235.<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине
Change language