с обл мал
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
10 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
чины. Ча<strong>с</strong>тые и выраженные <strong>с</strong>имптомы <strong>с</strong>о <strong>с</strong>тороны<br />
желудочно-кишечного тракта могут <strong>с</strong>тать причиной<br />
хрониче<strong>с</strong>кой ди<strong>с</strong>пеп<strong>с</strong>ии и <strong>мал</strong>ьаб<strong>с</strong>орбции [10]. Пациенты<br />
<strong>с</strong> <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темными проявлениями ма<strong>с</strong>тоцитоза<br />
имеют повышенный ри<strong>с</strong>к развития летальной шоковой<br />
реакции на вышеперечи<strong>с</strong>ленные триггеры.<br />
Клиниче<strong>с</strong>кие признаки о<strong>с</strong>трых эпизодов и хрониче<strong>с</strong>кого<br />
течения ма<strong>с</strong>тоцитоза по <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темам <strong>с</strong>уммированы<br />
в таблице.<br />
Кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификационные критерии и клиниче<strong>с</strong>кое<br />
течение. Практиче<strong>с</strong>кая кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификация ма<strong>с</strong>тоцитоза<br />
может быть затруднена в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> неполным<br />
<strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твием морфологиче<strong>с</strong>кой и клиниче<strong>с</strong>кой<br />
картины. Выделяют кожный (макуло-папулярный,<br />
диффузный, ма<strong>с</strong>тоцитома кожи) и <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темный ма<strong>с</strong>тоцитоз<br />
(<strong>мал</strong>о<strong>с</strong>имптомный, ко<strong>с</strong>тномозговой, агре<strong>с</strong><strong>с</strong>ивный,<br />
внекожная ма<strong>с</strong>тоцитома, тучноклеточный<br />
лейкоз, тучноклеточная <strong>с</strong>аркома, а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциированный<br />
<strong>с</strong> нетучноклеточными гематологиче<strong>с</strong>кими пролиферативными<br />
заболеваниями). О<strong>с</strong>новным морфологиче<strong>с</strong>ким<br />
критерием <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темного ма<strong>с</strong>тоцитоза <strong>с</strong>читает<strong>с</strong>я<br />
внекожная очаговая пролиферация ТК, когда<br />
<strong>с</strong>копления ТК, выявляемые по триптазе методом<br />
иммуноги<strong>с</strong>тохимии, <strong>с</strong>одержат более 15 клеток. Дополнительными<br />
признаками <strong>с</strong>читают<strong>с</strong>я: ано<strong>мал</strong>ьная<br />
морфология более чем у четверти ТК в клеточных<br />
<strong>с</strong>коплениях или в материалах из ко<strong>с</strong>тного мозга,<br />
выявление мутации гена рецептора KIT в клетках<br />
внекожной локализации, эк<strong>с</strong>пре<strong>с</strong><strong>с</strong>ия рецептора<br />
KIT в <strong>с</strong>очетании <strong>с</strong> атипичными для ТК мембранными<br />
маркерами CD2 (характерен для Т лимфоцитов,<br />
обе<strong>с</strong>печивает их адгезию и активацию) и CD25<br />
(фрагмент рецептора IL-2, характерен для активированных<br />
лимфоцитов), а также у<strong>с</strong>тойчиво вы<strong>с</strong>окие<br />
уровни триптазы <strong>с</strong>ыворотки (выше 20 ng/ml). Диагноз<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темного ма<strong>с</strong>тоцитоза <strong>с</strong>тавит<strong>с</strong>я при наличии<br />
о<strong>с</strong>новного и одного дополнительного признака,<br />
либо трех дополнительных признаков [11].<br />
Клиниче<strong>с</strong>кое течение варьирует от хрониче<strong>с</strong>кого<br />
бе<strong>с</strong><strong>с</strong>имптомного до тяжелого, непрерывно рецидивирующего.<br />
Для детей типичен кожный ма<strong>с</strong>тоцитоз,<br />
разрешающий<strong>с</strong>я <strong>с</strong> возра<strong>с</strong>том, тогда как для взро<strong>с</strong>лых<br />
характерна <strong>мал</strong>о<strong>с</strong>имптомная <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темная форма.<br />
Течение, как правило, доброкаче<strong>с</strong>твенное, но<br />
возможно бы<strong>с</strong>трое прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ирование к тяжелым<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темным формам, которые, однако, редко <strong>с</strong>очетают<strong>с</strong>я<br />
<strong>с</strong> кожными проявлениями [12]. Агре<strong>с</strong><strong>с</strong>ивная<br />
форма <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темного ма<strong>с</strong>тоцитоза предполагает наличие<br />
диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ки значимого вовлечения ко<strong>с</strong>тного<br />
мозга, вы<strong>с</strong>окой доли ТК в перифериче<strong>с</strong>кой крови,<br />
значительной инфильтрации ТК в тканях вне<br />
ко<strong>с</strong>тного мозга, нетучноклеточных пролиферативных<br />
гематологиче<strong>с</strong>ких <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний, а также функциональной<br />
недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти органов, в которых выявлена<br />
<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенная инфильтрация ТК. У<strong>с</strong>угубление<br />
клиниче<strong>с</strong>кого течения <strong>с</strong>вязано <strong>с</strong> бы<strong>с</strong>трым увеличением<br />
общего чи<strong>с</strong>ла ТК, что наиболее типично для<br />
агре<strong>с</strong><strong>с</strong>ивного <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темного ма<strong>с</strong>тоцитоза и тучноклеточного<br />
лейкоза. По<strong>с</strong>ледний вариант являет<strong>с</strong>я наиболее<br />
злокаче<strong>с</strong>твенным и диагно<strong>с</strong>тирует<strong>с</strong>я при <strong>с</strong>одержании<br />
ТК более 20% в материалах из ко<strong>с</strong>тного<br />
мозга и при доле ТК более 10% от лейкоцитов перифериче<strong>с</strong>кой<br />
крови.<br />
Анализ эк<strong>с</strong>пре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии гена рецептора KIT у больных<br />
<strong>с</strong> разными формами ма<strong>с</strong>тоцитоза не выявил <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенной<br />
<strong>с</strong>вязи между типом его мутации и характером<br />
заболевания. И<strong>с</strong>ключением являет<strong>с</strong>я мутация в<br />
позиции 816, предра<strong>с</strong>полагающая к более тяжелым<br />
кожным и <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темным формам. Вероятно, <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твуют<br />
дополнительные внешние факторы, возможно<br />
гематологиче<strong>с</strong>кого прои<strong>с</strong>хождения, которые определяют<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темно<strong>с</strong>ть и агре<strong>с</strong><strong>с</strong>ивно<strong>с</strong>ть течения заболевания.<br />
Суще<strong>с</strong>твенные отличия клиниче<strong>с</strong>ких форм<br />
ма<strong>с</strong>тоцитоза у взро<strong>с</strong>лых и детей предполагают до<strong>с</strong>таточно<br />
различный патогенез этих <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний, в<br />
том чи<strong>с</strong>ле и генетиче<strong>с</strong>ки обу<strong>с</strong>ловленный.<br />
Диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кие подходы. Диагно<strong>с</strong>тика о<strong>с</strong>новывает<strong>с</strong>я<br />
на выявлении типичных кожных изменений<br />
и ги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>ких и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований пораженных<br />
тканей. Наиболее точно ТК выявляют<strong>с</strong>я по <strong>с</strong>одержащей<strong>с</strong>я<br />
в них триптазе, определяемой методом<br />
иммуноги<strong>с</strong>тохимии. Однако, <strong>с</strong>тепень повышения<br />
чи<strong>с</strong>ла ТК в и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледуемых тканях, мини<strong>мал</strong>ьно необходимая<br />
для диагно<strong>с</strong>тики ма<strong>с</strong>тоцитоза, о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я<br />
ди<strong>с</strong>ку<strong>с</strong><strong>с</strong>ионной, т.к. увеличение <strong>с</strong>одержания ТК<br />
даже в не<strong>с</strong>колько раз может быть <strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твием других<br />
причин, в ча<strong>с</strong>тно<strong>с</strong>ти, аллергиче<strong>с</strong>ких заболеваний.<br />
Аналогичные ограничения имеет диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кая<br />
роль оценка уровня ги<strong>с</strong>тамина и его метаболитов<br />
в моче. Повышение <strong>с</strong>ывороточной триптазы также<br />
интерпретирует<strong>с</strong>я неоднозначно, оно может определять<strong>с</strong>я<br />
при <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темном, но <strong>мал</strong>оинформативно при<br />
кожном ма<strong>с</strong>тоцитозе. Ин<strong>с</strong>трументальное выявление<br />
увеличенных, <strong>с</strong>труктурно измененных печени и <strong>с</strong>елезенки,<br />
а также о<strong>с</strong>теопороза и других нарушений<br />
<strong>с</strong>троения ко<strong>с</strong>тной ткани у лиц <strong>с</strong> кожной формой позволяет<br />
лишь заподозрить, но не диагно<strong>с</strong>тировать<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темный ма<strong>с</strong>тоцитоз.<br />
Незави<strong>с</strong>имо от того, какой <strong>с</strong>имптом или показатель<br />
был поводом заподозрить ма<strong>с</strong>тоцитоз, для подтверждения<br />
диагноза и<strong>с</strong>пользуют<strong>с</strong>я в<strong>с</strong>е до<strong>с</strong>тупные<br />
<strong>с</strong>ред<strong>с</strong>тва и подходы, вплоть до пункции ко<strong>с</strong>тного<br />
мозга. Анализ ко<strong>с</strong>тномозгового пунктата может потребовать<strong>с</strong>я<br />
не <strong>с</strong>только для подтверждения о<strong>с</strong>новного<br />
диагноза, потенциально у<strong>с</strong>танавливаемого<br />
другими методами, <strong>с</strong>колько для выявления а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциированной<br />
гематологиче<strong>с</strong>кой патологии. Однако и<br />
зде<strong>с</strong>ь полученные данные могут быть неоднозначны,<br />
т.к. цитологиче<strong>с</strong>кая картина пролиферативных<br />
гематологиче<strong>с</strong>ких заболеваний, как правило, выте<strong>с</strong>няет<br />
диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кие признаки ма<strong>с</strong>тоцитоза,<br />
<strong>с</strong>нижая вероятно<strong>с</strong>ть их обнаружения. В целом, инвазивные<br />
методы целе<strong>с</strong>ообразно и<strong>с</strong>пользовать при<br />
обо<strong>с</strong>нованном предположении, что заинтере<strong>с</strong>ованный<br />
орган или ткань могут <strong>с</strong>одержать диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ки<br />
ценную морфологиче<strong>с</strong>кую информацию.<br />
Генетиче<strong>с</strong>кий анализ на выявление мутаций гена<br />
KIT целе<strong>с</strong>ообразен только в морфологиче<strong>с</strong>ки атипичных<br />
ТК из ко<strong>с</strong>тного мозга, но и в этом <strong>с</strong>лучае<br />
вы<strong>с</strong>окая доля ложноотрицательных результатов не<br />
позволяет <strong>с</strong>нять диагноз при от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твии положительных<br />
результатов анализа. Наиболее надежным<br />
методом оценки чи<strong>с</strong>ленного <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тава ТК в ко<strong>с</strong>тном<br />
мозге <strong>с</strong>читает<strong>с</strong>я выявление <strong>с</strong>очетанной эк<strong>с</strong>пре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии<br />
KIT <strong>с</strong> CD25 или CD2 методом иммуноги<strong>с</strong>тохимии в<br />
биоптатах ко<strong>с</strong>тного мозга или методом проточной<br />
цитометрии в его пунктатах [13].<br />
По<strong>с</strong>ле у<strong>с</strong>тановления первичного диагноза пациент<br />
должен находить<strong>с</strong>я под регулярным наблюдением.<br />
У пациентов дет<strong>с</strong>кого возра<strong>с</strong>та, для которых<br />
характерно по<strong>с</strong>тепенное и<strong>с</strong>чезновение <strong>с</strong>имптоматики<br />
и морфологиче<strong>с</strong>ких признаков ма<strong>с</strong>тоцитоза по<br />
мере взро<strong>с</strong>ления, также могут наблюдать<strong>с</strong>я тяжелые<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темные формы [14]. В проце<strong>с</strong><strong>с</strong>е наблюдения<br />
обращает<strong>с</strong>я внимание как на о<strong>с</strong>трые, так и на<br />
хрониче<strong>с</strong>кие проявления заболевания. Оценивает<strong>с</strong>я<br />
клиниче<strong>с</strong>кая картина о<strong>с</strong>трых эпизодов, их ча<strong>с</strong>тота,<br />
длительно<strong>с</strong>ть, интен<strong>с</strong>ивно<strong>с</strong>ть и провоцирующие<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине
Change language