с обл мал

46 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
Рисунок 1.
Распределение значений толщины МЖП при ДМПП и в КГ
ющего непосредственной пропорциональной зависимости
от массы тела, а представляющего, скорее,
верхнюю границу нормального диапазона, в котором
находится большинство здоровых новорожденных.
Напротив, гемодинамические перегрузки
при ДМПП могут превышать этот лимит, приводя в
ряде случаев к гипертрофии МЖП. Распределение
значений в этом случае приобретает нормальный
характер, свидетельствуя, что оцениваемый показатель
перестает определяться каким-то одним
фактором (в данном случае, физиологическим лимитом)
и становится зависим от нескольких, не связанных
друг с другом, факторов, к числу которых
может относиться вариабельная гемодинамическая
перегрузка при ДМПП, не всегда пропорциональная
величине дефекта, или индивидуальные особенности
сердечно-сосудистой системы.
Увеличение показателей Vm в правых камерах
при ДМПП закономерно и связано с тем, что скорость
кровотока определяется как площадью поперечного
сечения, так и объемом проходящей
крови. На КЛА, в области физиологического сужения,
пиковая скорость и в норме сравнительно высокая:
в КГ пиковая скорость на КЛА на 42% выше
чем на ТК при равном объеме проходящей крови
(рис. 2). При ДМПП значение Vm на КЛА было еще
выше (89,82±20,12 см/с и 70,97±8,84 см/с в КГ),
хотя степень ее превышения над Vm на ТК снизилась
почти вдвое, с 42 до 28%. Напротив, на ТК и
в стволе ЛА, где поперечное сечение больше, наблюдаемый
прирост скорости порядка 40% может
определяться увеличенным объемом проходящей
крови вследствие ДМПП. Таким образом, прирост
Vm на ТК и в стволе ЛА может отражать увеличение
кровотока через правые камеры, характерное
для ДМПП, в то время как повышение Vm на КЛА
не всегда является следствием гемодинамической
перегрузки.
Ускорение кровотока на КЛА, достигающее иногда
степени относительного стеноза, является
классическим признаком септальных дефектов у
взрослых, но для новорожденных диагностически
более значимыми можно считать повышение Vm на
ТК и в стволе ЛА. Хотя значения Vm в этих точках
формально не достигают уровня стенозов и находятся
в пределах нормального диапазона, сам факт
их повышения может иметь диагностическое значение.
Увеличение Vm на ТК и в стволе ЛА может
использоваться в качестве дифференциально-диагностического
критерия ДМПП: значение Vm на ТК
выше 55 см/с со специфичностью 87% и чувствительностью
84%; значение Vm в стволе ЛА более
95 см/с со специфичностью и чувствительностью
87%. Положительная предсказательная ценность
обоих критериев составляет 93%. Показатель Vm
на КЛА также имел достоверное различие в обеих
группах, а его значение более 75 см/с в качестве
диагностического критерия ДМПП имело специфичность
75%, чувствительность 77% и ППЦ 86%. Таким
образом, Vm на ТК и в стволе ЛА продемонстрировали
более высокую диагностическую ценность,
чем общепринятый вторичный признак ― увеличение
правого желудочка (ПЗР ПЖ более 8 мм, специфичность
81%, чувствительность 68%, ППЦ 88%)
и чем классический гемодинамический параметр ―
пиковая скорость на КЛА.
Учитывая закономерности, выявленные для правых
камер, можно предположить, что увеличение
Vm на МК при ДМПП также связано с повышенным
объемом трансклапанного кровотока. Считается,
что при ДМПП избыточный объем крови, поступающий
в малый круг, перегружает оба предсердия,
но, сбрасываясь слева направо через дефект, не
отягощает ЛЖ. Повышение Vm на МК может свидетельствовать
о том, что у детей с ДМПП первого
месяца жизни разница сопротивлений в легочном
и системном кругах кровообращения еще не достаточно
велика, что позволяет части избыточного
объема крови, возвращающегося из малого круга,
в ряде случаев попадать через МК в ЛЖ. Это
подтверждается сочетанным повышением Vm на
ТК и на МК (r=0,52, p