с обл мал
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
140 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
что указывает на то, что плотно<strong>с</strong>ть шейки матки<br />
ниже плотно<strong>с</strong>ти миометрия. При дальнейшем<br />
кариотипировании у плода был выявлен <strong>с</strong>индром<br />
Дауна и беременная была отне<strong>с</strong>ена к о<strong>с</strong>новной<br />
группе.<br />
Об<strong>с</strong>уждение<br />
С биомеханиче<strong>с</strong>кой точки зрения, матка во время<br />
беременно<strong>с</strong>ти может быть ра<strong>с</strong><strong>с</strong>мотрена в каче<strong>с</strong>тве<br />
резервуара, <strong>с</strong>тенки которого находят<strong>с</strong>я под<br />
давлением, и<strong>с</strong>ходящим изнутри. Отвер<strong>с</strong>тие шейки<br />
матки пред<strong>с</strong>тавляет <strong>с</strong>обой ме<strong>с</strong>то, где заканчивает<strong>с</strong>я<br />
непрерывно<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>тенки и, <strong>с</strong>ледовательно, являет<strong>с</strong>я<br />
<strong>с</strong>лабым ме<strong>с</strong>том <strong>с</strong>о <strong>с</strong>труктурной точки зрения.<br />
С функциональной точки зрения шейка может быть<br />
ра<strong>с</strong><strong>с</strong>мотрена в каче<strong>с</strong>тве локального повышения<br />
толщины <strong>с</strong>тенок контейнера, которое дей<strong>с</strong>твует на<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>едние <strong>с</strong> отвер<strong>с</strong>тием зоны таким образом, что за<strong>с</strong>тавляет<br />
их предотвратить дилатацию. Нагрузка<br />
на шейку являет<strong>с</strong>я результатом балан<strong>с</strong>ирования<br />
между ра<strong>с</strong>крывающими <strong>с</strong>илами (внутренним давлением<br />
матки) и наружными <strong>с</strong>илами, которые держат<br />
шейку в закрытом <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоянии (противодей<strong>с</strong>твующие<br />
<strong>с</strong>илы <strong>с</strong>о <strong>с</strong>тороны нижней ча<strong>с</strong>ти брюшной поло<strong>с</strong>ти и<br />
тазового дна). Ответная реакция <strong>с</strong>о <strong>с</strong>тороны шейки<br />
матки на эту механиче<strong>с</strong>кую нагрузку, т.е. ее по<strong>с</strong>ледующая<br />
деформация, ра<strong>с</strong>крытие и укорочение,<br />
зави<strong>с</strong>ит от биомеханиче<strong>с</strong>ких характери<strong>с</strong>тик ткани<br />
шейки матки [12].<br />
Когда механиче<strong>с</strong>кая нагрузка <strong>с</strong>тановит<strong>с</strong>я до<strong>с</strong>таточно<br />
вы<strong>с</strong>окой или же<strong>с</strong>тко<strong>с</strong>ть шейки матки <strong>с</strong>тановит<strong>с</strong>я<br />
до<strong>с</strong>таточно низкой, шейка матки <strong>с</strong>тановит<strong>с</strong>я<br />
податливой. Ра<strong>с</strong>крытие начинает<strong>с</strong>я от внутреннего<br />
зева, далее приводя к прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ивному укорочению<br />
и к окончательному ра<strong>с</strong>крытию. К моменту рождения<br />
окружно<strong>с</strong>ть шейки матки увеличивает<strong>с</strong>я в не<strong>с</strong>колько<br />
раз для прохождения плода. Однако в<strong>с</strong>его<br />
через не<strong>с</strong>колько ча<strong>с</strong>ов по<strong>с</strong>ле родов шейка матки<br />
уже имеет во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановленную кон<strong>с</strong>и<strong>с</strong>тенцию и форму,<br />
она закрывает<strong>с</strong>я [13]. Следовательно, изменения<br />
шейки, как физиологиче<strong>с</strong>кой, так и патологиче<strong>с</strong>кой<br />
природы, прои<strong>с</strong>ходят очень бы<strong>с</strong>тро и до <strong>с</strong>их<br />
пор не до конца выя<strong>с</strong>нены.<br />
Изменения биомеханиче<strong>с</strong>ких характери<strong>с</strong>тик ткани<br />
шейки матки <strong>с</strong>оотно<strong>с</strong>ят<strong>с</strong>я <strong>с</strong> модификациями ее<br />
микро<strong>с</strong>труктуры [14-16]. Эти модификации <strong>с</strong>вязаны<br />
<strong>с</strong> изменениями в <strong>с</strong>о<strong>с</strong>таве гликозаминогликанов<br />
и <strong>с</strong> повышением гидратации тканей, <strong>с</strong> повышением<br />
текуче<strong>с</strong>ти, и <strong>с</strong> уменьшением упруго<strong>с</strong>ти во время<br />
беременно<strong>с</strong>ти [17]. При нор<strong>мал</strong>ьной беременно<strong>с</strong>ти<br />
повышенная деформируемо<strong>с</strong>ть беременной шейки<br />
матки не приводит к морфологиче<strong>с</strong>ким изменениям<br />
до третьего триме<strong>с</strong>тра. В данном а<strong>с</strong>пекте примечательными<br />
являют<strong>с</strong>я и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования, проведенные<br />
группой M. Parra-Saavedra [18] и группой S. Badir<br />
[19], в которых авторы указали, что шеечная ткань<br />
по<strong>с</strong>тепенно размягчает<strong>с</strong>я во время беременно<strong>с</strong>ти,<br />
в то время как длина шейки матки укорачивает<strong>с</strong>я<br />
только в по<strong>с</strong>леднем триме<strong>с</strong>тре. Очевидно, что чем<br />
раньше во время беременно<strong>с</strong>ти будет диагно<strong>с</strong>тирован<br />
ри<strong>с</strong>к невынашивания, тем больше времени и<br />
возможно<strong>с</strong>тей это да<strong>с</strong>т практикующим клиници<strong>с</strong>там<br />
для разработки опти<strong>мал</strong>ьной тактики ведения беременно<strong>с</strong>ти<br />
и <strong>с</strong>воевременного принятия <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твующих<br />
лечебно-профилактиче<strong>с</strong>ких мер.<br />
Потенциальная ценно<strong>с</strong>ть адекватного измерения<br />
биомеханиче<strong>с</strong>ких изменений шейки матки мотивировала<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледователей разработать и оценить эффективно<strong>с</strong>ть<br />
методов и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования шейки матки во<br />
время беременно<strong>с</strong>ти [19-22].<br />
В<strong>с</strong>е же, в виду до<strong>с</strong>тупно<strong>с</strong>ти, практично<strong>с</strong>ти, определенным<br />
диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ким характери<strong>с</strong>тикам и отно<strong>с</strong>ительной<br />
легко<strong>с</strong>ти техники наибольшей популярно<strong>с</strong>тью<br />
для оценки ра<strong>с</strong>тяжимо<strong>с</strong>ти шейки матки<br />
пользует<strong>с</strong>я именно эла<strong>с</strong>тография, которая позволяет<br />
количе<strong>с</strong>твенно оценить деформируемо<strong>с</strong>ть тканей<br />
[22]. Недавно эла<strong>с</strong>тографию начали применять также<br />
для и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования шейки матки [22-26].<br />
В проведенном и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании применен метод<br />
эла<strong>с</strong>тографии <strong>с</strong>двиговой волной, позволяющий<br />
количе<strong>с</strong>твенно оценить эла<strong>с</strong>тично<strong>с</strong>ть тканей. Во<br />
время и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования <strong>с</strong>ледовали принципам, <strong>с</strong>формулированным<br />
M. Swiatowska-Freund и K. Preis<br />
[23], при которых от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твует компре<strong>с</strong><strong>с</strong>ия в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти<br />
тканей или она мини<strong>мал</strong>ьная, а волны реги<strong>с</strong>трируют<strong>с</strong>я<br />
на о<strong>с</strong>новании эндогенных колебаний<br />
(пуль<strong>с</strong>ация крупных <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов, дыхательные движения).<br />
Эла<strong>с</strong>тограммы ча<strong>с</strong>то интерпретируют<strong>с</strong>я неправильно,<br />
потому что же<strong>с</strong>тко<strong>с</strong>ть тканей отображает<strong>с</strong>я<br />
только в виде визуальной картинки [27-28]. Эла<strong>с</strong>тография<br />
<strong>с</strong>двиговой волной позволяет обходить<br />
указанные недо<strong>с</strong>татки, так как дает возможно<strong>с</strong>ть<br />
количе<strong>с</strong>твенно оценить эла<strong>с</strong>тично<strong>с</strong>ть тканей.<br />
Не<strong>с</strong>мотря на большое количе<strong>с</strong>тво работ, по<strong>с</strong>вященных<br />
применению эла<strong>с</strong>тографии для оценки<br />
ри<strong>с</strong>ка преждевременных родов, большин<strong>с</strong>тво из<br />
них отно<strong>с</strong>ят<strong>с</strong>я ко второму и третьему триме<strong>с</strong>тру.<br />
В<strong>с</strong>е же, <strong>с</strong>ледует упомянуть об и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании, проведенной<br />
L. Sabiani L. Sabiani, J.B. Haumonte,<br />
A. Loundou и др. в 2015 г., в котором авторы пришли<br />
к заключению, что индек<strong>с</strong> эла<strong>с</strong>тично<strong>с</strong>ти ≤0.38<br />
(<strong>с</strong>о <strong>с</strong>пецифично<strong>с</strong>тью 98.0%) в <strong>с</strong>очетании <strong>с</strong> длиной<br />
шейки менее 36 мм указывает на вы<strong>с</strong>окий ри<strong>с</strong>к невынашивания<br />
[29]. По<strong>с</strong>леднее и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование являет<strong>с</strong>я<br />
наиболее информативным в плане оценки<br />
пер<strong>с</strong>пектив и<strong>с</strong>пользования эла<strong>с</strong>тографии шейки<br />
матки в первом триме<strong>с</strong>тре беременно<strong>с</strong>ти.<br />
В нашем и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании, в отличие от других, целенаправленно<br />
была <strong>с</strong>формирована группа беременных<br />
<strong>с</strong> вы<strong>с</strong>оким ри<strong>с</strong>ком хромо<strong>с</strong>омной патологии<br />
плода, потому что на данной когорте женщин как<br />
нельзя лучше демон<strong>с</strong>трирует<strong>с</strong>я взаимо<strong>с</strong>вязь вы<strong>с</strong>окого<br />
ри<strong>с</strong>ка невынашивания <strong>с</strong> <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твующим<br />
этиологиче<strong>с</strong>ким фактором, являя<strong>с</strong>ь, таким образом,<br />
моделью невынашиваемо<strong>с</strong>ти in vivo. Следует<br />
также отметить, что хромо<strong>с</strong>омные патологии плода<br />
являют<strong>с</strong>я причиной невынашивания как минимум<br />
50% <strong>с</strong>лучаев в первом триме<strong>с</strong>тре и в 30% <strong>с</strong>лучаев<br />
во втором триме<strong>с</strong>тре беременно<strong>с</strong>ти [2].<br />
Эла<strong>с</strong>тография реального времени, выполненная<br />
по предложенной нами методике <strong>с</strong>тандартизации<br />
<strong>обл</strong>адает вы<strong>с</strong>окой чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>тью (90,48%) и<br />
<strong>с</strong>пецифично<strong>с</strong>тью (76,28%) в выявлении беременных<br />
женщин <strong>с</strong> ри<strong>с</strong>ком невынашивания по причине<br />
ХА у плода.<br />
Для определения чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>ти и <strong>с</strong>пецифично<strong>с</strong>ти<br />
эла<strong>с</strong>тографии <strong>с</strong>двиговой волной в первом<br />
триме<strong>с</strong>тре беременно<strong>с</strong>ти в комбинации <strong>с</strong> предложенной<br />
нами методикой <strong>с</strong>тандартизации, мы приняли<br />
SWE≤1 как положительный результат те<strong>с</strong>та,<br />
а SWE>1 как отрицательный результат. В результате<br />
было выявлено, что те<strong>с</strong>т <strong>обл</strong>адает вы<strong>с</strong>окой<br />
чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>тью (84,4%) и еще более вы<strong>с</strong>окой<br />
<strong>с</strong>пецифично<strong>с</strong>тью (96,7 %), при NPV=97,6%, что<br />
означает, что при проведении данного и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
в группе беременных <strong>с</strong> вы<strong>с</strong>оким ри<strong>с</strong>ком, определенным<br />
на этапе пренатального <strong>с</strong>крининга, мы<br />
<strong>с</strong>можем значительно <strong>с</strong>узить круг беременных, которым<br />
показана инвазивная диагно<strong>с</strong>тика.<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине
Change language