с обл мал
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
32 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
была у<strong>с</strong>овершен<strong>с</strong>твована и в виде инжекционной<br />
ИВЛ (обе<strong>с</strong>печивающую по<strong>с</strong>тоянную вентиляцию<br />
легких) и<strong>с</strong>пользует<strong>с</strong>я и поныне [2].<br />
Следующим этапом развития ре<strong>с</strong>пираторного<br />
обе<strong>с</strong>печения ФБС явило<strong>с</strong>ь привлечение к этой<br />
пр<strong>обл</strong>еме возможно<strong>с</strong>тей вы<strong>с</strong>окоча<strong>с</strong>тотной ИВЛ,<br />
как варианта инвазивной. Характерный для этого<br />
варианта ре<strong>с</strong>пираторной протекции феномен незавершенного<br />
вдоха позволил выравнивать вентиляционно-перфузионные<br />
<strong>с</strong>оотношения в альвеоло-капиллярном<br />
<strong>с</strong>екторе газообмена, уменьшать<br />
внутрилегочного шунтирования крови и улучшать<br />
ей ок<strong>с</strong>игенацию. Кроме того не отмечает<strong>с</strong>я не отмечает<strong>с</strong>я<br />
депре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии гемодинамики и активации<br />
антидиуретиче<strong>с</strong>кого гормона, что ра<strong>с</strong><strong>с</strong>матривает<strong>с</strong>я<br />
как <strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие <strong>с</strong>нижения <strong>с</strong>тре<strong>с</strong><strong>с</strong>орных реакций [1,<br />
3, 4]. Это обе<strong>с</strong>печило до<strong>с</strong>таточно широкое применение<br />
метода при ригидной бронхо<strong>с</strong>копии [5-7].<br />
Преимуще<strong>с</strong>тва вы<strong>с</strong>окоча<strong>с</strong>тотной ИВЛ позволили,<br />
по мнению ряда авторов [4], и<strong>с</strong>пользовать ее<br />
для ре<strong>с</strong>пираторной протекции фибробронхо<strong>с</strong>копии<br />
(ФБС) у пациентов <strong>с</strong> тяжелой <strong>с</strong>оматиче<strong>с</strong>кой патологией<br />
(артериальная гипертензия, не<strong>с</strong>табильная<br />
<strong>с</strong>тенокардия, аритмии). Но для о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твления этой<br />
методики, необходимо <strong>с</strong>начала у<strong>с</strong>тановить катетер<br />
в трахеобронхиальном дереве, т.е. вызвать повышенный<br />
ра<strong>с</strong>ход ки<strong>с</strong>лородных резервов у пациента<br />
<strong>с</strong> тяжелой гипок<strong>с</strong>ией, и лишь потом начать ре<strong>с</strong>пираторную<br />
протекцию.<br />
ИВЛ <strong>с</strong>ама по <strong>с</strong>ебе <strong>с</strong>вязана <strong>с</strong> развитием таких тяжелых<br />
о<strong>с</strong>ложнений, как нозокомиальные пневмонии,<br />
<strong>с</strong>ину<strong>с</strong>иты, <strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>, травмы гортани и трахеи,<br />
<strong>с</strong>тенозы и кровотечения из верхних дыхательных<br />
путей. Эти о<strong>с</strong>ложнения вно<strong>с</strong>ят <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенный вклад<br />
в неблагоприятный и<strong>с</strong>ход заболевания. Накопившие<strong>с</strong>я<br />
данные <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твуют, что ИВЛ может<br />
вызвать тяжелые, порой необратимые изменения в<br />
легких, которые получили название «ре<strong>с</strong>пиратора<strong>с</strong><strong>с</strong>оциированные<br />
повреждения легких» [3, 8, 9].<br />
Этих недо<strong>с</strong>татков лишена группа методов, получившая<br />
название неинвазивной ИВЛ, т.е. предполагающая<br />
проведение вентиляционного по<strong>с</strong>обия<br />
без по<strong>с</strong>тановки и<strong>с</strong>ку<strong>с</strong><strong>с</strong>твенных дыхательных<br />
путей — интубационных или трахео<strong>с</strong>томиче<strong>с</strong>ких<br />
трубок. Неинвазивная ИВЛ позволяет безопа<strong>с</strong>но<br />
и эффективно до<strong>с</strong>тичь разгрузки дыхательной му<strong>с</strong>кулатуры,<br />
во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановления газообмена и уменьшение<br />
ди<strong>с</strong>пноэ у больных <strong>с</strong> о<strong>с</strong>трой дыхательной<br />
недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>тью. Во время неинвазивной ИВЛ<br />
взаимо<strong>с</strong>вязь пациент-ре<strong>с</strong>пиратор о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляет<strong>с</strong>я<br />
при помощи лицевых или но<strong>с</strong>овых ма<strong>с</strong>ок; пациент<br />
находит<strong>с</strong>я в <strong>с</strong>ознании, может разговаривать, принимать<br />
пищу, откашливать мокроту. Как правило,<br />
не требует<strong>с</strong>я применение <strong>с</strong>едативных или миорелак<strong>с</strong>ирующих<br />
препаратов [10-13].<br />
Были о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твлены попытки задей<strong>с</strong>твовать<br />
потенциальные возможно<strong>с</strong>ти неинвазивной ИВЛ<br />
для ре<strong>с</strong>пираторной протекции ФБС, путем <strong>с</strong>оздания<br />
о<strong>с</strong>обых модификации ма<strong>с</strong>ок или <strong>с</strong>пециальных<br />
шлемов для о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твления бронхологиче<strong>с</strong>кого<br />
по<strong>с</strong>обия назальным до<strong>с</strong>тупом. Авторы отмечали<br />
хорошую перено<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ть процедуры, от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие в<br />
момент проведения ФБС эпизодов критиче<strong>с</strong>кой гипок<strong>с</strong>емии,<br />
нарушений <strong>с</strong>ердечного ритма [14, 15].<br />
Однако <strong>с</strong>ам факт проведения неинвазивной<br />
ИВЛ предъявляет повышенные требования к туалету<br />
трахеобронхиального дерева, а, по мнению<br />
многих авторов, избыточная бронхиальная <strong>с</strong>екреция,<br />
а также нарушения <strong>с</strong>ознания (что как раз<br />
характерно для многих пациентов <strong>с</strong> выраженной<br />
бронхооб<strong>с</strong>трукцией и тяжелой дыхательной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>тью)<br />
являют<strong>с</strong>я противопоказаниями к<br />
проведению неинвазивной ИВЛ [16, 17].<br />
Пред<strong>с</strong>тавляет<strong>с</strong>я очевидным, что наиболее до<strong>с</strong>тупными<br />
и физиологичными методами ре<strong>с</strong>пираторной<br />
протекции ФБС могут быть методы,<br />
о<strong>с</strong>нованные на <strong>с</strong>амо<strong>с</strong>тоятельном дыхании ки<strong>с</strong>лородно-воздушной<br />
<strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ью. При этом наибольшим<br />
потенциалом по обе<strong>с</strong>печению мак<strong>с</strong>и<strong>мал</strong>ьного процентного<br />
<strong>с</strong>одержания ки<strong>с</strong>лорода в <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и <strong>обл</strong>адает<br />
невозвратная ма<strong>с</strong>очная <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тема. Оценка ее<br />
возможно<strong>с</strong>тей в плане ре<strong>с</strong>пираторной протекции<br />
бронхологиче<strong>с</strong>кого по<strong>с</strong>обия и <strong>с</strong>тало целью на<strong>с</strong>тоящей<br />
работы<br />
Материал и методы и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
Проанализирован уровень безопа<strong>с</strong>но<strong>с</strong>ти бронхологиче<strong>с</strong>кого<br />
по<strong>с</strong>обия бронхо<strong>с</strong>копии у 1000 пациентов<br />
<strong>с</strong> выраженной дыхательной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>тью<br />
и ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ивной об<strong>с</strong>трукцией трахеобронхиального<br />
дерева на фоне различной легочной патологии.<br />
Нозологиче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тав об<strong>с</strong>ледуемых пациентов<br />
пред<strong>с</strong>тавлен в таблице 1.<br />
В<strong>с</strong>ех об<strong>с</strong>ледуемых отличала тяжелая дыхательная<br />
недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ть (отвечающая критериям III<br />
<strong>с</strong>тепени (по кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификации Дембо А.Г., 1957) и<br />
IIВ <strong>с</strong>тепени по кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификации Данилина А.В. и<br />
Коршунова Г.В. (2004), выраженная об<strong>с</strong>трукция<br />
трахеобронхиального дерева бронхиальным <strong>с</strong>екретом;<br />
наличие <strong>с</strong>ину<strong>с</strong>ового водителя ритма. Кро-<br />
Таблица 1.<br />
Общая нозологиче<strong>с</strong>кая характери<strong>с</strong>тика об<strong>с</strong>ледуемых пациентов<br />
Нозологиче<strong>с</strong>кая принадлежно<strong>с</strong>ть бронхооб<strong>с</strong>труктивного<br />
<strong>с</strong>индрома на фоне ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ивной об<strong>с</strong>трукции нижних<br />
дыхательных путей бронхиальным <strong>с</strong>екретом<br />
Мужчины<br />
Количе<strong>с</strong>тво пациентов<br />
Женщины<br />
Хрониче<strong>с</strong>кая об<strong>с</strong>труктивная болезнь легких (ХОБЛ) 423 (42,3%) 88 (8,8%)<br />
Бронхиальная а<strong>с</strong>тма 18 (1,8%) 72 (7,2%)<br />
Оverlap-<strong>с</strong>индром (бронхиальная а<strong>с</strong>тма в <strong>с</strong>очетании<br />
<strong>с</strong> ХОБЛ)<br />
4 (0,4%) 30 (3,0%)<br />
Пневмония на фоне ХОБЛ* 231 (23,1%) 61 (6,1%)<br />
Пневмония* 31 (3,1%) 42 (4,2%)<br />
В<strong>с</strong>его 707 (70,7%) 293 (29,3%)<br />
Общее количе<strong>с</strong>тво об<strong>с</strong>ледуемых пациентов 1000 (100%)<br />
Примечание: * ― в<strong>с</strong>е пневмонии отно<strong>с</strong>или<strong>с</strong>ь к внебольничным<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине
Change language