с обл мал
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
50 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
Fluorescein angiography (FAG) is an indispensable method to evaluate the morphological and anatomical and topographic<br />
changes in the fundus of patients with diabetes mellitus. With the advent of the Topcon OFFISS ОМS-800 microscope with a<br />
filter for intraoperative fluorescein angiography it became possible to conduct intraoperative retinal vascular angiography for<br />
identifying areas of exposure and the amount of laser photocoagulation of the retina.<br />
Key words: proliferative diabetic retinopathy, fluorescein angiography, endolaser coagulation of the retina.<br />
В по<strong>с</strong>ледние де<strong>с</strong>ятилетия <strong>с</strong>ахарный диабет (СД),<br />
пред<strong>с</strong>тавляющий <strong>с</strong>обой группу метаболиче<strong>с</strong>ких заболеваний,<br />
характеризующих<strong>с</strong>я хрониче<strong>с</strong>ки повышенным<br />
уровнем глюкозы в крови, приобрел<br />
значение глобальной эпидемии. Диабетиче<strong>с</strong>кая<br />
ретинопатия (ДР) ― одно из наиболее тяжелых<br />
о<strong>с</strong>ложнений <strong>с</strong>ахарного диабета, проявление диабетиче<strong>с</strong>кой<br />
микроангиопатии, поражающей <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уды<br />
<strong>с</strong>етчатой оболочки глазного яблока, наблюдает<strong>с</strong>я у<br />
90% пациентов при <strong>с</strong>ахарном диабете.<br />
Патогенез диабетиче<strong>с</strong>кой ретинопатии <strong>с</strong>ложен.<br />
Ведущим звеном патогенеза являет<strong>с</strong>я ра<strong>с</strong><strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тво<br />
микроциркуляции, <strong>с</strong>вязанное <strong>с</strong> на<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твенными<br />
о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тями <strong>с</strong>троения <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов <strong>с</strong>етчатки<br />
и метаболиче<strong>с</strong>кими <strong>с</strong>двигами, <strong>с</strong>опровождающими<br />
<strong>с</strong>ахарный диабет. На <strong>с</strong>егодняшний день о<strong>с</strong>новными<br />
методами лечения пролиферативной диабетиче<strong>с</strong>кой<br />
ретинопатии (ПДР) являют<strong>с</strong>я лазеркоагуляция<br />
<strong>с</strong>етчатки (ЛКС) и микроинвазивная <strong>с</strong>убтотальная<br />
витрэктомия <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием технологий 25G и<br />
27G. Пролиферативная ДР развивает<strong>с</strong>я на фоне непролиферативной<br />
ДР, когда окклюзия капилляров<br />
приводит к возникновению обширных зон нарушения<br />
крово<strong>с</strong>набжения (неперфузии) <strong>с</strong>етчатки. Пораженная<br />
<strong>с</strong>етчатка выделяет вазопролиферативные<br />
веще<strong>с</strong>тва, призванные запу<strong>с</strong>тить ро<strong>с</strong>т новообразованных<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов, который имеют <strong>с</strong>тенку, <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоящую<br />
из одного <strong>с</strong>лоя клеток, характеризуют<strong>с</strong>я бы<strong>с</strong>трым<br />
ро<strong>с</strong>том, ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ивной тран<strong>с</strong><strong>с</strong>удацией плазмы крови и<br />
повышенной ломко<strong>с</strong>тью, что приводит к возникновению<br />
внутриглазных кровоизлияний различной<br />
<strong>с</strong>тепени тяже<strong>с</strong>ти. Небольшие кровоизлияния в<br />
<strong>с</strong>етчатку и <strong>с</strong>текловидное тело подвергают<strong>с</strong>я <strong>с</strong>амопроизвольному<br />
ра<strong>с</strong><strong>с</strong>а<strong>с</strong>ыванию, ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ивные кровоизлияния<br />
в поло<strong>с</strong>ть глаза (гемофтальм) приводят к<br />
возникновению необратимой фиброзной пролиферации<br />
в <strong>с</strong>текловидном теле.<br />
Лазерная коагуляция <strong>с</strong>етчатки (ЛКС) являет<strong>с</strong>я<br />
наиболее эффективным методом лечения диабетиче<strong>с</strong>кой<br />
ретинопатии (ДР) и предупреждения <strong>с</strong>лепоты<br />
[1]. Лазеркоагуляция направлена на у<strong>с</strong>транение<br />
ишемии <strong>с</strong>етчатки и разрушение неова<strong>с</strong>кулярных<br />
комплек<strong>с</strong>ов; на <strong>с</strong>оздание зон хориоретинальной<br />
адгезии, <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твующей трофики <strong>с</strong>етчатки и<br />
уменьшению ретинальной гипок<strong>с</strong>ии [2]. Лазерное<br />
воздей<strong>с</strong>твие направлено на прекращение функционирования<br />
новообразованных <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов, формирующих<br />
о<strong>с</strong>новной ри<strong>с</strong>к инвалидизирующих изменений<br />
в органе зрения: гемофтальма, тракционной<br />
от<strong>с</strong>лойки <strong>с</strong>етчатки, рубеоза радужки и вторичной<br />
глаукомы.<br />
Флуоре<strong>с</strong>цеиновая ангиография (ФАГ) являет<strong>с</strong>я<br />
информативным методом оценки <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тых изменений<br />
у больных <strong>с</strong>ахарным диабетом. Клиниче<strong>с</strong>кие<br />
<strong>с</strong>имптомы диабетиче<strong>с</strong>кой ретинопатии на<br />
ангиограммах имеют <strong>с</strong>вою <strong>с</strong>пецифику. Суще<strong>с</strong>твует<br />
не<strong>с</strong>колько типов локализации неперфузируемых<br />
зон: перифериче<strong>с</strong>кий, <strong>с</strong>реднеперифериче<strong>с</strong>кий,<br />
центральный и генерализованный [3]. Как показали<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования, наиболее тяжелыми и имеющими<br />
вы<strong>с</strong>окий ри<strong>с</strong>к развития новообразованных <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов<br />
ди<strong>с</strong>ка зрительного нерва и <strong>с</strong>етчатки, являет<strong>с</strong>я генерализованный<br />
и центральный тип. Проведение<br />
ФАГ <strong>с</strong>етчатки у больных <strong>с</strong> пролиферативной диабетиче<strong>с</strong>кой<br />
ретинопатией (ПДР) позволила выделить<br />
<strong>с</strong>реди новообразованных <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов ДЗН при ПДР три<br />
о<strong>с</strong>новные группы [4]. Первая группа характеризует<strong>с</strong>я<br />
ранней, вторая ― поздней, третья ― промежуточной<br />
по отношению к первым двум. Данная кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификация<br />
была разработана Miller Bonnet <strong>с</strong> учетом<br />
гемодинамиче<strong>с</strong>ких и метаболиче<strong>с</strong>ких факторов, и<br />
была попытка прогнозировать результаты лазерного<br />
лечения неова<strong>с</strong>куляризации в заднем отделе<br />
глаза. Авторы предложили, и<strong>с</strong>ходя из анатомиче<strong>с</strong>ких<br />
данных о крово<strong>с</strong>набжении зрительного нерва,<br />
что большин<strong>с</strong>тво препапиллярных новообразованных<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов прои<strong>с</strong>ходят из хориоидального <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>того<br />
<strong>с</strong>плетения, охватывающего решетчатую<br />
пла<strong>с</strong>тинку. Miller Bonnet <strong>с</strong> <strong>с</strong>оавтр. предложили, что<br />
чем «<strong>с</strong>тарше» новообразованный <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уд, тем позднее<br />
будет выявлять<strong>с</strong>я его флюоре<strong>с</strong>ценция в ходе<br />
проведения ФАГ [5].<br />
Прозрачно<strong>с</strong>ть оптиче<strong>с</strong>ких <strong>с</strong>ред и мидриаз не менее<br />
4 мм являют<strong>с</strong>я о<strong>с</strong>новными у<strong>с</strong>ловиями для проведения<br />
ФАГ. Нередко о<strong>с</strong>таточная взве<strong>с</strong>ь форменных<br />
элементов в витреальной поло<strong>с</strong>ти не позволяет<br />
длительное время проводить ФАГ. Современный<br />
уровень витреоретинальной хирургии определил<br />
у<strong>с</strong>овершен<strong>с</strong>твование операционных микро<strong>с</strong>копов и<br />
фильтров, применяемых в них. Современное оборудование<br />
для витреоретинальной хирургии (Topcon<br />
OFFISS OMS 800) позволяет проводить интраоперационную<br />
ФАГ непо<strong>с</strong>ред<strong>с</strong>твенно по<strong>с</strong>ле удаления<br />
измененных <strong>с</strong>лоев <strong>с</strong>текловидного тела (гемофтальма).<br />
Актуальным на наш взгляд являет<strong>с</strong>я и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование<br />
зон перфузии кра<strong>с</strong>ителем флуоре<strong>с</strong>цеином во<br />
время оперативного вмешатель<strong>с</strong>тва <strong>с</strong> целью идентификации<br />
зон ишемии и прецизионной ЛКС патологиче<strong>с</strong>ких<br />
уча<strong>с</strong>тков.<br />
Цель ― прове<strong>с</strong>ти анализ эффективно<strong>с</strong>ти первичной<br />
прецизионной эндолазеркоагуляции <strong>с</strong>етчатки<br />
при проведении <strong>с</strong>убтотальной витрэктомии у пациентов<br />
<strong>с</strong> пролиферативной диабетиче<strong>с</strong>кой ретинопатией,<br />
о<strong>с</strong>ложненной гемофтальмом, <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием<br />
интраоперационной ФАГ.<br />
Материал и методы<br />
Под нашим наблюдением находило<strong>с</strong>ь 40 пациентов<br />
(40 глаз) <strong>с</strong> пролиферативной диабетиче<strong>с</strong>кой<br />
ретинопатией, о<strong>с</strong>ложненной гемофтальмом.<br />
В<strong>с</strong>е пациенты были разделены на две группы:<br />
― пациентам I группы (20 пациентов, 20 глаз)<br />
по<strong>с</strong>ле удаления измененных <strong>с</strong>лоев <strong>с</strong>текловидного<br />
тела выполняли интраоперационную флуоре<strong>с</strong>цеиновую<br />
ангиографию, эндолазеркоагуляцию <strong>с</strong>етчатки<br />
(ЭЛКС) <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием данных интраоперационной<br />
ФАГ;<br />
― пациентам II группы (20 пациентов, 20 глаз)<br />
по<strong>с</strong>ле удаления измененных <strong>с</strong>лоев <strong>с</strong>текловидно-<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине
Change language