с обл мал

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 51
го тела выполняли ЭЛКС без данных ФАГ в зонах
предполагаемой ишемии.
Возраст пациентов варьировал от 40 до 78 лет.
По типу сахарного диабета 3 человека были I типа,
37 ― II типа. Среди пациентов I группы в 70% случаях
наблюдался сахарный диабет в стадии компенсации
и в 30% случаев ― субкомпенсированный.
Среди пациентов II группы ― 69% случаев
компенсированного сахарного диабета и 32% случая
субкомпенсированного.
Всем пациентам проведено комплексное предоперационное
офтальмологическое обследование,
включающее визометрию, тонометрию, периметрию,
ультразвуковое А и В-сканирование, биомикроофтальмоскопию,
оптическую когерентную
томографию (ОКТ), компьютерную периметрию
(КП). Сроки наблюдения составили 1, 3, 6 месяцев.
Транспуппилярная ЛКС до хирургического лечения
у пациентов данных групп не проводилась. Острота
зрения до операции cоставила 0,1±0,05 в I группе,
0,1±0,02 ― во II группе. Показатели офтальмотонуса
составляли от 12 до 20 мм рт. ст. в обеих
группах. По данным В-сканирования наблюдалась
картина тотального гемофтальма у 100% пациентов
в обеих группах. Локальные тракции сетчатки
выявлялись на 4 глазах (20% случаев) в I группе и
5 глазах (25% случаев) II группы.
Накануне хирургического вмешательства всем
пациентам ставили пробу на флуоресцеин. Проверка
результата пробы производилась не ранее чем
через 48 часов. Индурация отмечалась, измерялась,
документировалась и оценивалась. Интраоперационную
ангиография проводили только тем пациента,
у которых индурация была не более 3 мм.
Во всех случаях выполнялась трехпортовая 25G
и/или 27G витрэктомия по стандартной технологии.
После восстановления визуализации структур
глазного дна пациентам I группы интраоперационно
проводилась флуоресцеиновая ангиография.
Внутривенно струйно вводили 5 мл раствора флуоресцеина
(Новартис, Швейцария). На операционном
микроскопе Topcon OFFISS OMS 800 (Япония)
включали фильтры, предназначенные для проведения
данного исследования. С 1 по 30 секунду наблюдали
за контрастированием сосудов.
По периметру и в области ишемии, зоне интраретинальных
сосудистых микроаномалий, новообразованных
сосудов с помощью эндолазеркоагулятора
наносили коагуляты, которые являлись
опознавательными маркерами. Они определяли
топографию патологически измененных зон для
прицельного нанесения лазеркоагулятов. Данная
методика позволила исключить избыточную лазеркоагуляцию
сетчатки в интактной зоне. Далее в
максимально полном объеме удаляли преретинальное
стекловидное тело, эпиретинальные мембраны.
ЭЛКС проводили в зонах, отмеченных маркерами.
Средние параметры лазеркоагуляции: мощность
120-200 мВт, экспозиция 0,1-0,2, расстояние рабочего
торца наконечника эндолазеркоагулятора от
сетчатки 1-3 мм, диаметр коагулята варьировал от
500-1000 мкм в зависимости от этого расстояния.
Результаты и обсуждение
Периферический тип локализации неперфузионных
зон наблюдался у пациентов I группы на
2 глазах (10% случаев), у II группы ― на 3 глазах
(15% случаев). Генерализованный тип отмечался
на 2 глазах (10% случаев) у пациентов I группы
и на 5 глазах (25% случаев) у пациентов II группы,
в остальных случаях ― среднепериферический
(на 23 глазах, 57% случаев), центральный (на
5 глазах, 12% случаев) типы наблюдались в обеих
группах.
Интра- и ранний послеоперационный периоды
протекали без осложнений. Операцию заканчивали
введением в полость стекловидного тела сбалансированного
солевого раствора (BSS) (в 7 случаях в
I группе и 5 ― во II группе), газо-воздушной смеси
(в 14 случаях в I группе и в 12 ― во II группе)
или силиконового масла (по 1 случаю в каждой
группе). Максимальная корригированная острота
зрения непосредственно после операции в обеих
группах варьировала от движения руки у лица при
газо-воздушной тампонаде до 0,3 при силиконовой
тампонаде и BSS ― 0,1-0,3 (0,2±0,06). Показатели
офтальмотонуса были от 11 до 23 мм рт. ст. в
обеих группах. В раннем послеоперационном периоде
в обеих группах выраженного отека сетчатки,
появления новых геморрагий выявлено не было.
Через 1 месяц в I группе был выявлен рецидив
гемофтальма на 2 глазах (10% случаев) ― назначена
гемостатическая терапия с целью резорбции
гемма, которая привела к восстановлению зрительных
функций. У пациентов II группы рецидив гемофтальма
наблюдался на 4 глазах (20% случаев).
Пациентам данной группы была назначена гемостатическая
терапия с целью улучшения зрительных
функций. Прямой зависимости от типа локализации
неперфузионных зон сетчатки, а также от уровня
глюкозы крови, уровня АД и рецидива гемофтальма
в обеих группах не выявлено.
При выявлении обширных патологически измененных
зон у пациентов I группы интраоперационно
наносили опознавательные метки и выполняли
лазеркоагуляцию сетчатки в зонах максимальной
ишемии, интраретинальных сосудистых микроаномалий,
новообразованных сосудов в объеме, не
превышающем 500 коагулятов. При наличии генерализованного
типа локализации неперфузионных
зон сетчатки следующие этапы лазеркоагуляции
выполнялись транспупиллярно через 1-2 недели
после операции с использованием данных интраоперационной
ФАГ и видеорегистрационного материала.
В случае тампонады витреальной полости
воздухом или газо-воздушной смесью следующие
этапы транспупиллярной лазеркоагуляции сетчатки
выполнялись после их резорбции.
Данная методика позволила исключить избыточную
лазеркоагуляцию сетчатки в интактной зоне.
Через 3 месяца после операции проводилась дополнительная
ФАГ. По результатам исследования у
пациентов I и II групп выявлены зоны гиперфлуоресценции
периферических отделов сетчатки вне
зоны ЛКС (на 4 глазах (20% случаев) и на 12 глазах
(60% случаев), соответственно) и макулярный
отек (на 1 глазу (5%) и на 6 глазах (30% случаев),
соответственно). Выявление выше указанных
изменений определило необходимость проведения
у данных пациентов дополнительной лазеркоагуляции
сетчатки и/или интравитреальное введение
ингибиторов ангиогенеза (Ранибизумаба) (1 глаз в
I группе и 2 глаза во II группе).
Кроме того, через 3 месяца пациентам обеих
групп была проведена компьютерная периметрия
(КП). У пациентов I группы на 18 глазах (90% случаев)
выявлены абсолютные скотомы только в тех
зонах, где проводилась ЭЛКС, и на 2 глазах (10%
случаев) абсолютные скотомы отмечались вне зоны
ЛКС. У пациентов II группы по данным КП выяв-
Современные проблемы диагностики в медицине