с обл мал

More documents

Recommendations

Info

‘9 (101) декабрь 2016 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 127 Современный уровень развития кераторефракционной хирургии позволяет достичь высокопрогнозируемые зрительно-функциональные результаты при коррекции широкого спектра аметропий. Однако максимально предсказуемый рефракционный результат достигается, как правило, при выполнении операций на интактной роговице. У пациентов, имеющих в анамнезе операции на роговице, помутнения, травматические поражения, либо иррегулярность роговицы иного генеза, выявлена более низкая предсказуемость конечного рефракционного результата [1]. В работах ряда авторов представлены данные, согласно которым у пациентов, перенесших хирургические вмешательства на роговице, риск интра- и послеоперационных осложнений при выполнении повторных операций значительно выше по сравнению с хирургией интактной роговицы [2-5]. Именно поэтому данных пациентов выделяют в отдельную группу, представляющую большую сложность для рефракционных хирургов, как на этапе обследования, так и при выборе тактики коррекции рефракционных нарушений [6]. В структуре обращаемости пациентов с индуцированными рефракционными нарушениями в отдел лазерной рефракционной хирургии ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ», первое место занимают пациенты после радиальной кератотомии (РК). Данная технология в 70-80-е годы ХХ века стала революционным методом коррекции миопии и миопического астигматизма [7]. Только в структуре клиник МНТК было прооперировано более 600 000 человек, существенная часть из которых до настоящего времени имеет удовлетворительные зрительные функции [8]. Вместе с тем, у ряда пациентов, в силу различных причин, таких как технологические погрешности, особенности послеоперационного ремоделирования роговицы, развитие и усугубление дистрофических процессов органа зрения, произошло формирование индуцированных рефракционных нарушений. Их особенностью является сложность очковой коррекции, затруднение в оценке оптических параметров и отсутствие единого подхода к зрительно-функциональной реабилитации таких пациентов. Отдельную и наиболее тяжелую группу пациентов составляют случаи, когда после РК уже была выполнена хирургическая попытка устранения индуцированных рефракционных нарушений. В данной статье представлен клинический случай выполнения коррекции посткератотомических рефракционных нарушений у пациента со сложным гиперметропическим астигматизмом, перенесшим в анамнезе фоторефрактивную кератэктомию. Клинический случай В отдел рефракционной лазерной хирургии МНТК «МГ» обратился пациент И., 45 лет, с жалобами на низкое зрение, двоение, невозможность подбора очковой коррекции, а также ограничения в профессиональной и социальной жизни. Из анамнеза известно, что 20 лет назад пациенту на правом глазу была выполнена РК по поводу миопии высокой степени, запланированная через неделю коррекция левого глаза была отложена из-за болезни, начавшейся накануне операции. В связи с неудовлетворенностью рефракционным результатом коррекции первого глаза, на котором отмечалась остаточная миопическая рефракция, от операции второго пациент отказался. Однако выраженная анизометропия, не подвергающаяся очковой коррекции, привела к обращению в другую клинику для выполнения коррекции миопии высокой степени на левом глазу и докоррекции остаточной миопии на правом глазу. Пациенту была выполнена фоторефрактивная кератэктомия с получением высокого рефракционного результата на левом глазу и перекоррекцией с развитием сложного гиперметропического астигматизма на правом. В последние годы, на фоне про- Рисунок 1. Пациент И. Кератотопограмма до операции Современные проблемы диагностики в медицине
128 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ‘9 (101) декабрь 2016 г. грессирования пресбиопических изменений, вследствие миопизации хрусталика, пациент получил комфортное зрение вблизи на левом глазу, которое он желал бы сохранить. Вместе с тем, правый глаз со сложным гиперметропическим астигматизмом не позволял пациенту подобрать желаемую очковую коррекцию и обеспечить бинокулярное зрение. Данные обследования на момент обращения: рефракция правого глаза sph +1,25 cyl +2,00 ax 3, острота зрения правого глаза 0,5 sph +1,00 cyl +2,00 ax 5 =1,0, рефракция левого глаза sph -2,00 cyl -1,00 ax 73, острота зрения левого глаза 0,4 sph -1,75 cyl н/к =1,0. Внутриглазное давление в пределах нормы 15 и 17 мм рт. ст. правого и левого глаза соответственно. По данным кератотопографии TMS-4 (Tomey, Япония) роговица имела выраженную иррегулярность поверхности: индекс асимметрии поверхности Surface Asymmetry Index (SAI) 1,56, индекс регулярности поверхности Surface Regularity Index (SRI) 1,12 (рис. 1). Биомикроскопически определялось 12 кератотомических рубцов, надрезы тонкие, линейные, без признаков расхождения, заживление первичным натяжением, без эпителиальных врастаний, хрусталик прозрачный (факосклероз). По данным конфокальной микроскопии Confoscan 4 (Nidek, Япония): цитоархитектоника эпителия центральной зоны роговицы не изменена, однако его толщина превышала нормальные значения и составила 80 мкм, отсутствовала боуменова мембрана на месте которой визуализировалось мембраноподобное образование, толщиной около 20 мкм, состоящее из оптически плотных фиброзных элементов, в области средней периферии визуализировались плотные фиброзные структуры, проникающие на ¾ глубины стромы, без прорезания десцеметовой мембраны и дефектов эндотелия, без признаков диастаза в поверхностных слоях. Данные оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза на приборе RTVue-100 (Optovue, США) подтвердило увеличение толщины эпителия, достигающее 80 мкм (рис. 2). По данным Pentacam-HR (Oculus, Германия) элевации задней поверхности роговицы не выявлено. При предоперационном моделировании рефракционного результата с полной сфероцилиндрической коррекцией правого глаза и сохранением остаточной миопической рефракции левого, пациент получил желаемое повышение остроты зрения вдаль с сохранением комфортного зрения вблизи за счет сохраняющейся миопической рефракции левого глаза. Таким образом, учитывая молодой возраст, выраженную иррегулярность поверхности роговицы, отсутствие морфологических признаков несостоятельности кератотомических рубцов и помутнений в хрусталике, положительный результат моделирования оптического эффекта операции, пациенту была предложена операция топографически ориентированный ЛАЗИК (топо-ЛАЗИК) правого глаза с планированием достижения эффекта «мини-моновижн». Техника операции Производилась обработка операционного поля раствором антисептика, для достижения анесте- Рисунок 2. Пациент И. ОКТ переднего отрезка глаза до операции, толщина эпителия 88 мкм Рисунок 3. Пациент И. ОКТ переднего отрезка глаза после операции, толщина роговичного клапана 144 мкм, остаточная строма 398 мкм Современные проблемы диагностики в медицине
Page 1 and 2:
Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêè
Page 3 and 4:
2 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИ
Page 5 and 6:
Page 7 and 8:
Page 9 and 10:
Page 11 and 12:
10 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 13 and 14:
Page 15 and 16:
Page 17 and 18:
Page 19 and 20:
Page 21 and 22:
Page 23 and 24:
Page 25 and 26:
Page 27 and 28:
Page 29 and 30:
Page 31 and 32:
Page 33 and 34:
Page 35 and 36:
Page 37 and 38:
Page 39 and 40:
Page 41 and 42:
Page 43 and 44:
Page 45 and 46:
Page 47 and 48:
Page 49 and 50:
Page 51 and 52:
Page 53 and 54:
Page 55 and 56:
Page 57 and 58:
Page 59 and 60:
Page 61 and 62:
Page 63 and 64:
Page 65 and 66:
Page 67 and 68:
Page 69 and 70:
Page 71 and 72:
Page 73 and 74:
Page 75 and 76:
Page 77 and 78: 76 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 127: 126 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 145: 144 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
show all

с обл мал

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?