с обл мал

More documents

Recommendations

Info

‘9 (101) декабрь 2016 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 39 лечения следует воздержаться. Только в случаях плохой переносимости лихорадки и возможных осложнениях (у стариков, детей и при сопутствующей патологии) используют препараты для снижения температуры тела, предпочтительнее парацетамол в соответствующих дозах. Цель исследования ― изучить структуру лихорадочного синдрома у больных терапевтического профиля больницы скорой медицинской помощи, возможности его дифференциальной диагностики и раннего выявления инфекционного эндокардита на этапах поликлиника-приемное отделение-стационар. Материал и методы исследования В исследование включены167 больных, находившихся на обследовании и лечении в поликлинике, приемном отделении и отделениях терапевтического профиля (терапевтическое, кардиологическое, пульмонологическое) больницы скорой медицинской помощи по поводу лихорадочного состояния (повышение температуры тела выше 37,5 градусов Цельсия в течение нескольких дней). В поликлинике у лихорадящих больных проводились клиническое и биохимическое исследования крови и мочи, при необходимости ― рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование сердца и других внутренних органов. При неясной причине лихорадки назначалось пробное лечение антибиотиками широкого спектра действия и нестероидными противовоспалительными средствами. При отсутствии эффекта от пробного лечения больной консультировался у инфекциониста и направлялся в стационар. В приемном отделении больницы всем больным проводились общепринятые методы исследования: клиническое и биохимическое исследование крови и мочи, по показаниям ― рентгенография легких, компьютерная томография, ультразвуковое исследование внутренних органов и забрюшинного пространства, а при подозрении на инфекционный эндокардит и сердца. При неустановленном диагнозе после консультации инфекциониста больной госпитализировался в общетерапевтическое отделение для уточнения диагноза. В терапевтическом отделении, помимо рутинных методов исследования (общий анализ крови, мочи, биохимические исследования), при необходимости повторно проводились рентгенография легких, ультразвуковое исследование внутренних органов и забрюшинного пространства, посевы крови, мочи и других жидкостей на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, определение уровня С-реактивного протеина, ревматоидного фактора, клеток системной красной волчанки (LE-клетки), титра антинуклеарных, антимитохондриальных и других антител. При необходимости назначались фиброгастродуоденоскопия, колоноскопия, диагностическая лапароскопия, компьютерная или магниторезонансная томография, стернальная пункция, биопсия тканей, проводилось исследование крови на онкомаркеры. Результаты исследования Наиболее частыми диагнозами у лихорадящих больных при первом обращении в поликлинику, как показывает изучение анамнеза заболеваний, являлись ОРВИ, грипп, реже сразу же ставились диагнозы пневмонии, пиелонефрита и других заболеваний. Так, из 49 случаев пневмоний, анализируемых в нашем исследовании, 5 было диагностировано в поликлинике. Следует подчеркнуть, что уже на поликлиническом этапе из группы лихорадящих больных выделялись пациенты с подозрением на острую респираторную вирусную инфекцию (сочетание лихорадки с ринитом, ларинготрахеитом, конъюнктивитом), пневмонию или бронхит (лихорадка, кашель, боли в грудной клетке, наличие сухих и влажных хрипов, крепитации при аускультации). Лихорадка в сочетании с болями в суставах и мышцах, кожными высыпаниями при отсутствии катаральных явлений у молодых женщин обычно наводила на мысль о возможном системном заболевании соединительной ткани. Из 167 лихорадящих больных, обследованных нами в условиях отделений терапевтического профиля, пневмония была выявлена у 49 (у 5 ― уже на поликлиническом уровне), инфекционный эндокардит ― у 39, хронический алкогольный гепатит ― у 23, ревматоидный артрит (псевдосептический вариант) ― у 2, системная красная волчанка ― у 1, полимиозит ― у 2, острый пиелонефрит (или обострение хронического) ― у 16, опухоли различной локализации ― у 35 больных. При этом уже на уровне приемного отделения пневмония была диагностирована у 34 больных, алкогольный гепатит ― у 7, инфекционный эндокардит ― у 7, пиелонефрит ― у 5. Анализ полученных данных показывает, что наиболее частыми причинами лихорадки у больных терапевтического профиля были пневмония, инфекционный эндокардит, опухоли, алкогольный гепатит и пиелонефрит, что определяется условиями госпитализации лихорадящих больных в больницу скорой медицинской помощи (после консультации инфекциониста) с учетом наличия специализированных отделений (пульмонологического, кардиологического), а также общетерапевтического отделения. Последнее, по сути, является диагностическим. Необходимо подчеркнуть, что ранняя диагностика пневмоний на этапе поликлиника-приемное отделение-стационар основывалась на анализе клинической картины (лихорадка, кашель, боли в грудной клетке), данных лабораторных (лейкоцитоз) и рентгенологических (наличие инфильтрации в легких) методов исследования и вовсе не была такой легкой, как это иногда представляется. Так, при наличии клинической картины пневмонии у 49 наших больных умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево при поступлении был выявлен у 37 (84%), а наличие инфильтрации в легких в первые 1-3 дня от начала заболевания ― у 43 (91%). Еще более сложно обстоят дела с ранней диагностикой инфекционного эндокардита, представляющего не только медицинскую, но и социальную проблему [5]. Наиболее постоянный симптом при инфекционном эндокардите ― лихорадка поразному трактуется врачами при первичном контакте с пациентом. Так, при обращении пациента в поликлинику с повышением температуры до 38- 39 градусов Цельсия чаще всего ставятся диагнозы ОРВИ, пневмонии, но очень редко врач сразу же предполагает наличие инфекционного эндокардита. В связи с этим, представляется чрезвычайно важным уже на поликлиническом этапе выделять среди пациентов с лихорадкой группы риска по инфекционному эндокардиту. В первую очередь это лица с опийной наркоманией и иммунодефицитом, Современные проблемы диагностики в медицине
40 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ‘9 (101) декабрь 2016 г. после инструментальных стоматологических (экстракция зуба) и урологических (катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия) вмешательств, катетеризации крупных вен и т.д. Группу риска составляют также люди, получающие внутривенные капельные и струйные инъекции и т.д. [2, 5]. У вышеперечисленной категории больных уже на поликлиническом этапе, помимо рентгенографии органов грудной клетки с целью исключения патологии легких, следует провести ультразвуковое исследование сердца для исключения вегетаций на клапанах и других структурах сердца. При неустановленном диагнозе повторное ультразвуковое исследование сердца следует провести через 7-10 дней после предыдущего. В проведенном исследовании из 46 лихорадящих больных (длительность лихорадки не менее 12 дней), поступивших в терапевтическое отделение и представлявших группу риска по инфекционному эндокардиту, последний был выявлен у 39 больных. При этом вегетации на клапанных структурах сердца были обнаружены у 18 пациентов с опийной наркоманией, у 2 ― с тяжелой пневмонией, у 5 ― после инвазивных лечебных и диагностических манипуляций (катетеризация мочеточника и подключичной вены, цистоскопия, выскабливание полости матки), у 3 ― после экстракции зуба, у 4 ― на фоне хирургического сепсиса, у 2 ― с врожденными пороками сердца. Локализация вегетаций была различной. Наиболее частой мишенью для инфекции был трикуспидальный клапан (при опийной наркомании, флебите подключичной вены и т.д.), реже ― аортальный и митральный. В двух наблюдениях имело место поражение нескольких клапанов. У 5 больных с опийной наркоманией инфекционный эндокардит был диагностирован уже на поликлиническом этапе. Выводы 1. Тщательный анализ клинической картины заболевания, выявление среди пациентов групп риска по тому или иному заболеванию (инфекционный эндокардит, системные заболевания соединительной ткани) в сочетании с рациональным проведением лабораторных и инструментальных исследований позволяют в большинстве случаев поставить правильный диагноз и провести адекватное лечение на этапах поликлиника-приемное отделение-стационар. 2. Некоторые показатели общего анализа крови (лейкоциты, сдвиг формулы крови влево) у части больных в ранней стадии пневмонии оказываются неинформативными и не отражают остроту воспалительного процесса. 3. При наличии клинических признаков пневмонии рентгенологически инфильтрация легочной ткани выявляется в первые 1-3 дня заболевания только у 91% больных, в связи с чем необходимо повторное проведение исследования через 1-2 дня для уточнения диагноза. 4. При проведении УЗИ сердца с целью поиска вегетаций в первые 10-12 дней лихорадочного периода возможно получение отрицательного результата (отсутствие вегетаций), поэтому рекомендуется повторить исследование через 8-10 дней. 5. Аускультация сердца у части больных, преимущественно с поражением митрального и аортального клапанов, помогает в ранней диагностике инфекционного эндокардита (наличие систолического шума). ЛИТЕРАТУРА 1. Гречкин В.И. Некоторые аспекты в диагностике инфекционного эндокардита на этапе поликлиника-приемное отделение-стационар // В сборнике: Фокус на первичное звено здравоохранения: современные клинические рекомендации по профилактике и лечению заболеваний в амбулаторно-поликлинической практике. Х Юбилейная конференция врачей общей практики (семейных врачей) Юга России. ― 2015. ― С. 73-74. 2. Никонов В.В. Инфекционный эндокардит // Медицина неотложных состояний. ― 2007. ― №5 (12). ― С. 44-47. 3. Таточенко В.К., Бакрадзе М.Д. Лихорадка без видимого очага инфекции // Медицина неотложных состояний. ― 2010. ― №6 (31). ― С. 103-107. 4. Никонов В.В., Никонова В.В. Лихорадочные состояния // Медицина неотложных состояний. ― 2006. ― №1 (2). ― С. 116-118. 5. Дядык А.И. Узелковый полиартериит // Здоров’я України. ― 2013. ― №1 (26). ― С. 19-53. Современные проблемы диагностики в медицине
Page 1 and 2: Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêè
Page 3 and 4: 2 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИ
Page 11 and 12: 10 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 39: 38 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 91 and 92:
90 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 93 and 94:
Page 95 and 96:
Page 97 and 98:
Page 99 and 100:
Page 101 and 102:
Page 103 and 104:
Page 105 and 106:
Page 107 and 108:
Page 109 and 110:
Page 111 and 112:
Page 113 and 114:
Page 115 and 116:
Page 117 and 118:
Page 119 and 120:
Page 121 and 122:
Page 123 and 124:
Page 125 and 126:
Page 127 and 128:
Page 129 and 130:
Page 131 and 132:
Page 133 and 134:
Page 135 and 136:
Page 137 and 138:
Page 139 and 140:
Page 141 and 142:
Page 143 and 144:
Page 145:
show all

с обл мал

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?