с обл мал
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 109<br />
Sharapov T.L. — Cand. Med. Sc., oncologist of the Thoracal Department №2, tel. +7-960-055-33-32, е-mail: toman86@mail.ru<br />
Enikeev R.F. — Cand. Med. Sc., oncologist of the Department of Ambulatory Chemotherapy, tel. +7-927-402-73-90, е-mail: pf_ronc@mail.ru<br />
Fedorov V.I. — oncologist, tel. +7-965-588-51-88, е-mail: valdamedmed@gmail.com<br />
Sigal R.E. — oncologist, tel. +7-927-248-33-35, e-mail: Rodion_sigal@mail.ru<br />
Khaziev R.A. — oncologist, tel. +7-937-523-29-79, е-mail: pf_ronc@mail.ru<br />
Retrospective analysis of incidence of anastomotic leakage of esophagogastric anastomosis (EGA), the most frequent complication<br />
of surgical treatment of esophageal cancer, was done on 1321 patients during period from 1988 to 2015 based on the<br />
Esophageal and Gastric Surgery Department of Tatarstan Cancer Center. From 1988 to 2007 the percentage of anastomotic<br />
leakage of EGA increased from 11 to 45%, the average is 27%. Thanks to anatomical studies, we have proved that there are<br />
no anastomoses between right and left esophageal branches of inferior thyroid arteries. Therefore, it is necessary to preserve<br />
inferior thyroid arteries during mobilization of esophagus during extirpation for full blood supply of the remaining stump. We<br />
measured the blood supply of cervical part of esophagus during operation with pulsmotography. Preservation of the inferior<br />
thyroid artery; the use of atraumatic suture material; imposition of nodal sutures to form an anastomosis; optimization of anesthetic<br />
and postoperative management of patients; the use of intraoperative assessment of blood supply reduced the incidence<br />
of anastomotic leakage of EGA at the period from 2007 to 2015 up to 9.3%.<br />
Key words: esophageal cancer, esophagogastric anastomosis, anastomotic leakage, esophagectomy, pulsmotography.<br />
В <strong>с</strong>овременной онкологии лечение рака пищевода<br />
(РП) являет<strong>с</strong>я одной из наиболее <strong>с</strong>ложных пр<strong>обл</strong>ем.<br />
Это <strong>с</strong>вязано <strong>с</strong> трехзональной локализацией органа,<br />
те<strong>с</strong>ной взаимо<strong>с</strong>вязью <strong>с</strong> ра<strong>с</strong>положенными рядом жизненно<br />
важными органами, вы<strong>с</strong>окой ча<strong>с</strong>тотой регионарного<br />
и отдаленного мета<strong>с</strong>тазирования. Скрытое<br />
течение заболевания приводит к поздней диагно<strong>с</strong>тике.<br />
Главными задачами лечения являют<strong>с</strong>я улучшение<br />
каче<strong>с</strong>тва жизни пациентов и повышение показателей<br />
выживаемо<strong>с</strong>ти. Многообразие подходов к<br />
лечению РП, а также вы<strong>с</strong>окий ри<strong>с</strong>к развития хирургиче<strong>с</strong>ких<br />
о<strong>с</strong>ложнений определяют повышенный интере<strong>с</strong><br />
к данному разделу онкохирургии. РП занимает<br />
9-е ме<strong>с</strong>то в мире <strong>с</strong>реди онкологиче<strong>с</strong>ких заболеваний<br />
[1]. Ежегодно в Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кой Федерации реги<strong>с</strong>трирует<strong>с</strong>я<br />
более 7000 <strong>с</strong>лучаев РП [2]. На первом году наблюдения<br />
в <strong>с</strong>реднем по Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии погибает около 60%<br />
впервые в жизни зареги<strong>с</strong>трированных больных [3].<br />
На <strong>с</strong>егодняшний день, не<strong>с</strong>мотря на определенные<br />
у<strong>с</strong>пехи химиолучевой терапии в лечении РП, наиболее<br />
эффективным в<strong>с</strong>е же о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я хирургиче<strong>с</strong>кий<br />
метод. Не<strong>с</strong>мотря на в<strong>с</strong>е до<strong>с</strong>тижения в хирургии РП,<br />
о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я ряд пр<strong>обл</strong>ем <strong>с</strong>вязанных <strong>с</strong> хирургиче<strong>с</strong>ким лечением<br />
данной патологии. Сложно<strong>с</strong>ть, а также травматично<strong>с</strong>ть<br />
проводимых операций влечет за <strong>с</strong>обой<br />
ряд о<strong>с</strong>ложнений. Самым ча<strong>с</strong>тым по<strong>с</strong>леоперационным<br />
о<strong>с</strong>ложнением являет<strong>с</strong>я не<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоятельно<strong>с</strong>ть швов эзофагога<strong>с</strong>троана<strong>с</strong>томоза<br />
(ЭГА) на шее и в плевральной<br />
поло<strong>с</strong>ти. Не<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоятельно<strong>с</strong>ть швов ЭГА может <strong>с</strong>тать<br />
причиной таких о<strong>с</strong>ложнений как медиа<strong>с</strong>тинит, эмпиема<br />
плевры, пищеводно-трахеальные <strong>с</strong>вищи, которые<br />
в <strong>с</strong>вою очередь могут приве<strong>с</strong>ти к летальному и<strong>с</strong>ходу.<br />
По различным литературным и<strong>с</strong>точникам, ча<strong>с</strong>тота<br />
не<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоятельно<strong>с</strong>ти ЭГА варьирует в пределах от 0<br />
до 41% [4-12]. Средняя ча<strong>с</strong>тота не<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоятельно<strong>с</strong>ти<br />
ЭГА колеблет<strong>с</strong>я в пределах 15-20% [4, 5]. Данное<br />
о<strong>с</strong>ложнение приводит к длительно незаживающему<br />
<strong>с</strong>вищу, удлинению <strong>с</strong>роков го<strong>с</strong>питализации, а в по<strong>с</strong>леоперационном<br />
периоде — к формированию рубцовых<br />
<strong>с</strong>триктур ана<strong>с</strong>томоза.<br />
Цель и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования — улучшение результатов<br />
хирургиче<strong>с</strong>кого лечения больных раком пищевода.<br />
Материал и методы<br />
С 1988 по 2015 гг. в онкологиче<strong>с</strong>ком отделении<br />
№2 (отделении хирургии пищевода и желудка) РКОД<br />
МЗ РТ находили<strong>с</strong>ь на лечении 1321 пациент <strong>с</strong> диагнозом<br />
РП.<br />
Критериями и<strong>с</strong>ключения из и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования являли<strong>с</strong>ь:<br />
• Пациенты <strong>с</strong> диагнозом РП IV <strong>с</strong>тадии 4 клиниче<strong>с</strong>кой<br />
группы;<br />
• Нежелудочные варианты пла<strong>с</strong>тики пищевода<br />
(тонко- и тол<strong>с</strong>токишечные);<br />
• Пациенты <strong>с</strong> диагнозом кардиоэзофагеальный<br />
рак.<br />
Мужчин было 1007 (76,2%), женщин — 314<br />
(23,8%). Возра<strong>с</strong>т пациентов варьировал от 24 до 82<br />
лет (<strong>с</strong>редний возра<strong>с</strong>т 59,7±9,1 года). Локализация<br />
опухоли: шейный отдел — 27 (2,0%), верхняя треть<br />
грудного отдела — 57 (4,3%), <strong>с</strong>редняя треть грудного<br />
отдела — 645 (48,8%), нижняя треть грудного отдела<br />
— 310 (23,5%), грудной отдел — 29 (2,2%), опухоли,<br />
выходящие за пределы одной анатомиче<strong>с</strong>кой зоны —<br />
253 (19,2%). Предоперационную лучевую терапию<br />
получили 523 (39,6%) пациента. В зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от<br />
локализации опухоли пищевода операции выполняли<strong>с</strong>ь<br />
из различных до<strong>с</strong>тупов: абдоминоцервикальный<br />
— 625 (47,3%), тран<strong>с</strong>торакальный — 679 (51,4%),<br />
видеоа<strong>с</strong><strong>с</strong>и<strong>с</strong>тированный — 17 (1,3%).<br />
В 2007-2009 гг. нами было выполнено эк<strong>с</strong>периментальное<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование: контра<strong>с</strong>тирование нижних<br />
щитовидных артерий метилвиолетом и ра<strong>с</strong>пределение<br />
его по <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удам <strong>с</strong>тенки пищевода у 23 трупов<br />
(ри<strong>с</strong>. 1). Начиная <strong>с</strong> 2007 года проводило<strong>с</strong>ь измерение<br />
крово<strong>с</strong>набжения шейного отдела пищевода во<br />
время операции <strong>с</strong> помощью пуль<strong>с</strong>омоторографии по<br />
методу З.М. Сигала. Пуль<strong>с</strong>омоторография (ПМГ) о<strong>с</strong>нована<br />
на реги<strong>с</strong>трации изменений пуль<strong>с</strong>ового и непуль<strong>с</strong>ового<br />
уровней оптиче<strong>с</strong>кой плотно<strong>с</strong>ти, пуль<strong>с</strong>ирующим<br />
кровотоком и моторной активно<strong>с</strong>тью полых<br />
органов. Изменение уровней оптиче<strong>с</strong>кой плотно<strong>с</strong>ти<br />
органов реги<strong>с</strong>трировали <strong>с</strong> помощью фотодатчика.<br />
При ПМГ определяли амплитуду пуль<strong>с</strong>овой волны<br />
(АПВ) в миллиметрах. Для контроля гемодинамики<br />
и<strong>с</strong>пользовали га<strong>с</strong>троинте<strong>с</strong>тинальный аппарат МДФ<br />
20-01 (ри<strong>с</strong>. 2). Он пред<strong>с</strong>тавляет <strong>с</strong>обой комплек<strong>с</strong> измерительных<br />
и реги<strong>с</strong>трирующих у<strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тв, <strong>с</strong>вязанных<br />
в единую <strong>с</strong>ледящую <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тему. Результаты данных<br />
выводили<strong>с</strong>ь на ЭКГ ленту. Для определения гемодинамики<br />
в <strong>с</strong>тенке шейного отдела пищевода интраоперационно<br />
и<strong>с</strong>пользовали у<strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тво (оптопара),<br />
<strong>с</strong>монтированное на базе <strong>с</strong>тандартного зажима, на<br />
браншах которого размещал<strong>с</strong>я датчик <strong>с</strong> во<strong>с</strong>принимающими<br />
пуль<strong>с</strong> элементами (ри<strong>с</strong>. 3). Бранши зажима<br />
<strong>с</strong> датчиком накладывали на <strong>с</strong>тенку культи пищевода<br />
(ри<strong>с</strong>. 4), по<strong>с</strong>ле чего производили измерение АПВ<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине
Change language