с обл мал
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
38 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
Пр<strong>обл</strong>ема дифференциальной диагно<strong>с</strong>тики при<br />
лихорадочных <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояниях на этапе поликлиникаприемное<br />
отделение-<strong>с</strong>тационар в на<strong>с</strong>тоящее время<br />
о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я актуальной. О<strong>с</strong>нову лихорадочных <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний<br />
у пациентов <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет ве<strong>с</strong>ьма пе<strong>с</strong>трый <strong>с</strong>пектр<br />
заболеваний, в первую очередь инфекционного,<br />
неопла<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кого характера, а также <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темные<br />
заболевания <strong>с</strong>оединительной ткани [1]. Лихорадка,<br />
в отличие от про<strong>с</strong>того повышения температуры<br />
тела, характеризует<strong>с</strong>я нарушением деятельно<strong>с</strong>ти<br />
в<strong>с</strong>ех <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тем организма. Характерны учащенное<br />
<strong>с</strong>ердцебиение, обильная потливо<strong>с</strong>ть, артралгии и<br />
миалгии, головные боли, от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие аппетита, возможно<br />
повышение артериального давления [1].<br />
При этом е<strong>с</strong>ли повышение температуры тела превышает<br />
38 граду<strong>с</strong>ов Цель<strong>с</strong>ия и продолжает<strong>с</strong>я более<br />
трех недель при неуточненном диагнозе, то такое<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние определяет<strong>с</strong>я как лихорадка нея<strong>с</strong>ного<br />
генеза [2].<br />
Клиници<strong>с</strong>там приходит<strong>с</strong>я иметь дело <strong>с</strong> разнообразной<br />
патологией, которая может быть причиной<br />
лихорадки. Помимо заболеваний, непо<strong>с</strong>ред<strong>с</strong>твенно<br />
повреждающих центры терморегуляции головного<br />
мозга, таких как опухоли, внутримозговые кровоизлияния<br />
или тромбозы, тепловой удар, лихорадку<br />
могут вызывать <strong>с</strong>ледующие патологиче<strong>с</strong>кие <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния:<br />
1. Большое количе<strong>с</strong>тво инфекционных заболеваний,<br />
вызываемых бактериями, риккет<strong>с</strong>иями, хламидиями,<br />
виру<strong>с</strong>ами или паразитами.<br />
2. Механиче<strong>с</strong>кая травма также может быть причиной<br />
лихорадки длительно<strong>с</strong>тью 1-2 дня. Однако<br />
чаще в<strong>с</strong>его и зде<strong>с</strong>ь в о<strong>с</strong>нове фебрилитета лежат инфекционные<br />
о<strong>с</strong>ложнения.<br />
3. Опухоли различной локализации. У аб<strong>с</strong>олютного<br />
большин<strong>с</strong>тва онкологиче<strong>с</strong>ких больных лихорадка<br />
<strong>с</strong>вязана <strong>с</strong> непроходимо<strong>с</strong>тью какого-либо<br />
органа, вызванной опухолью, или инфекционными<br />
о<strong>с</strong>ложнениями.<br />
4. Нарушения проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ов гемопоэза, о<strong>с</strong>трый гемолиз.<br />
5. Различные <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тые ката<strong>с</strong>трофы, такие как<br />
инфаркты легкого, миокарда или головного мозга.<br />
6. Патология иммунной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы (коллагенозы,<br />
лекар<strong>с</strong>твенная лихорадка и др.).<br />
7. Некоторые заболевания, а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциированные <strong>с</strong><br />
нарушением обмена веще<strong>с</strong>тв (зоб, порфирия, гипертриглицеридемия,<br />
болезнь Фабри, болезнь Адди<strong>с</strong>она,<br />
тиреоток<strong>с</strong>иче<strong>с</strong>кий криз).<br />
Около 50% <strong>с</strong>лучаев лихорадочных <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний обу<strong>с</strong>ловлено<br />
инфекционно-во<strong>с</strong>палительными проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ами.<br />
Примерно 20-30% <strong>с</strong>лучаев <strong>с</strong>вязано <strong>с</strong> опухолями.<br />
На долю <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темных поражений <strong>с</strong>оединительной<br />
ткани приходит<strong>с</strong>я от 10 до 20%. Различные по прои<strong>с</strong>хождению<br />
заболевания <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляют еще 10-20%,<br />
а неуточненные лихорадки дают примерно 5-10%<br />
[3].<br />
Инфекционно-во<strong>с</strong>палительные заболевания ―<br />
о<strong>с</strong>новной и <strong>с</strong>амый большой раздел, который объединяет<br />
помимо <strong>с</strong>об<strong>с</strong>твенно инфекционных заболеваний,<br />
вызываемых бактериями, виру<strong>с</strong>ами,<br />
про<strong>с</strong>тейшими, грибками, также и гнойно-во<strong>с</strong>палительные<br />
заболевания внутренних органов, такие<br />
как аб<strong>с</strong>це<strong>с</strong><strong>с</strong>ы брюшной поло<strong>с</strong>ти, заболевания почек,<br />
желчевыводящих путей [4]. Актуальной о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я<br />
пр<strong>обл</strong>ема туберкулеза, который проявляет<strong>с</strong>я<br />
изменениями в легких, поражает другие внутренние<br />
органы ― ко<strong>с</strong>ти, лимфатиче<strong>с</strong>кие узлы, ча<strong>с</strong>то<br />
заявляя о <strong>с</strong>ебе лишь длительной лихорадкой. Лихорадкой<br />
манифе<strong>с</strong>тируют: <strong>мал</strong>ярия, виру<strong>с</strong>ные заболевания<br />
― герпе<strong>с</strong>, мононуклеоз (виру<strong>с</strong> Эпштейн<br />
― Барр), гепатиты В и С, виру<strong>с</strong> иммунодефицита<br />
человека.<br />
По-прежнему актуальна пр<strong>обл</strong>ема диагно<strong>с</strong>тики<br />
и лечения инфекционного эндокардита, о<strong>с</strong>новным<br />
<strong>с</strong>имптомом которого являет<strong>с</strong>я лихорадка [1].<br />
Инфекционный эндокардит пред<strong>с</strong>тавляет <strong>с</strong>обой<br />
тяжелое заболевание, <strong>с</strong>вязанное <strong>с</strong> внедрением<br />
инфекционного агента в ткани клапанов <strong>с</strong>ердца,<br />
при<strong>с</strong>теночного эндокарда, эндотелия маги<strong>с</strong>тральных<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов (аорты, легочной артерии) и развитием<br />
в них во<strong>с</strong>паления. Ежегодно реги<strong>с</strong>трируют<strong>с</strong>я<br />
примерно 4 новых <strong>с</strong>лучая инфекционного эндокардита<br />
на 100 000 на<strong>с</strong>еления [2].<br />
Среди опухолей лихорадками чаще проявляют<strong>с</strong>я<br />
гем<strong>обл</strong>а<strong>с</strong>тозы, в ча<strong>с</strong>тно<strong>с</strong>ти лимфопролиферативные<br />
заболевания (лимфогранулематоз, лимфо<strong>с</strong>аркома),<br />
а также опухоли различных органов (гипернефрома,<br />
опухоли поджелудочной железы, легкого<br />
или ко<strong>с</strong>ти, гепатома). Опухоли ретикулоэндотелиальной<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы, такие как болезнь Ходжкина, неходжкин<strong>с</strong>кие<br />
лимфомы, о<strong>с</strong>трые лейкозы, злокаче<strong>с</strong>твенный<br />
ги<strong>с</strong>тиоцитоз также ча<strong>с</strong>то <strong>с</strong>опровождают<strong>с</strong>я<br />
лихорадкой.<br />
При <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темных заболеваниях <strong>с</strong>оединительной<br />
ткани (<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темная кра<strong>с</strong>ная волчанка, <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темная<br />
<strong>с</strong>клеродермия, ревматоидный артрит, <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темные<br />
ва<strong>с</strong>кулиты и другие) проце<strong>с</strong><strong>с</strong> может начинать<strong>с</strong>я<br />
также <strong>с</strong> лихорадки [4]. Различные по этиологии заболевания<br />
кишечника, легких, печени, щитовидной<br />
железы, <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов, а также аллергиче<strong>с</strong>кие заболевания,<br />
возникающие в ответ на прием различных<br />
препаратов, могут проявлять<strong>с</strong>я лихорадкой. Следует<br />
упомянуть большую группу на<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твенных заболеваний,<br />
манифе<strong>с</strong>тирующих в зрелом возра<strong>с</strong>те<br />
лихорадкой [3].<br />
Пр<strong>обл</strong>ема <strong>с</strong>воевременной диагно<strong>с</strong>тики лихорадочных<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний затрагивает многие <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти<br />
медицины и требует внимания врачей различных<br />
<strong>с</strong>пециально<strong>с</strong>тей. А по<strong>с</strong>кольку механизм повышения<br />
температуры тела в подавляющем большин<strong>с</strong>тве<br />
<strong>с</strong>лучаев одинаков, то возникают значительные<br />
трудно<strong>с</strong>ти в дифференциальной диагно<strong>с</strong>тике заболеваний.<br />
Опытный врач может определить необходимый<br />
объем об<strong>с</strong>ледования, проанализировав жалобы,<br />
и<strong>с</strong>торию заболевания, проведя о<strong>с</strong>мотр пациента.<br />
При этом он обратит внимание на наличие возможных<br />
паранеопла<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ких <strong>с</strong>индромов, то е<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>имптомов,<br />
которые могут <strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твовать опухолевому<br />
проце<strong>с</strong><strong>с</strong>у ― <strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>ких изменений кожи, <strong>с</strong>у<strong>с</strong>тавов,<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов (мигрирующие тромбофлебиты).<br />
В <strong>с</strong>овременной диагно<strong>с</strong>тике широко и<strong>с</strong>пользуют<strong>с</strong>я<br />
возможно<strong>с</strong>ти различных лабораторных методов<br />
― и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование крови на <strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кие<br />
опухолевые маркеры, <strong>с</strong>ерологиче<strong>с</strong>кое и бактериологиче<strong>с</strong>кое<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование крови, мочи, кала, метод<br />
полимеразной цепной реакции (ПЦР), <strong>обл</strong>адающий<br />
100% <strong>с</strong>пецифично<strong>с</strong>тью. Для подтверждения<br />
диагноза <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темного заболевания <strong>с</strong>оединительной<br />
ткани иногда необходимы неоднократные дополнительные<br />
лабораторные об<strong>с</strong>ледования (ревматоидный<br />
фактор, LE-клетки, антитела к ДНК и др.). Да<br />
и для подтверждения <strong>с</strong>индрома вегетативной ди<strong>с</strong>функции,<br />
<strong>с</strong>опровождающего<strong>с</strong>я <strong>с</strong>убфебрилитетом,<br />
также требует<strong>с</strong>я прове<strong>с</strong>ти об<strong>с</strong>ледование для и<strong>с</strong>ключения<br />
более <strong>с</strong>ерьезной патологии [5].<br />
Вопро<strong>с</strong> о лечении больных <strong>с</strong> лихорадочными <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояниями<br />
решает<strong>с</strong>я индивидуально в каждом конкретном<br />
<strong>с</strong>лучае. При неуточненном диагнозе от<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине
Change language