с обл мал

More documents

Recommendations

Info

‘9 (101) декабрь 2016 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 51 го тела выполняли ЭЛКС без данных ФАГ в зонах предполагаемой ишемии. Возраст пациентов варьировал от 40 до 78 лет. По типу сахарного диабета 3 человека были I типа, 37 ― II типа. Среди пациентов I группы в 70% случаях наблюдался сахарный диабет в стадии компенсации и в 30% случаев ― субкомпенсированный. Среди пациентов II группы ― 69% случаев компенсированного сахарного диабета и 32% случая субкомпенсированного. Всем пациентам проведено комплексное предоперационное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, тонометрию, периметрию, ультразвуковое А и В-сканирование, биомикроофтальмоскопию, оптическую когерентную томографию (ОКТ), компьютерную периметрию (КП). Сроки наблюдения составили 1, 3, 6 месяцев. Транспуппилярная ЛКС до хирургического лечения у пациентов данных групп не проводилась. Острота зрения до операции cоставила 0,1±0,05 в I группе, 0,1±0,02 ― во II группе. Показатели офтальмотонуса составляли от 12 до 20 мм рт. ст. в обеих группах. По данным В-сканирования наблюдалась картина тотального гемофтальма у 100% пациентов в обеих группах. Локальные тракции сетчатки выявлялись на 4 глазах (20% случаев) в I группе и 5 глазах (25% случаев) II группы. Накануне хирургического вмешательства всем пациентам ставили пробу на флуоресцеин. Проверка результата пробы производилась не ранее чем через 48 часов. Индурация отмечалась, измерялась, документировалась и оценивалась. Интраоперационную ангиография проводили только тем пациента, у которых индурация была не более 3 мм. Во всех случаях выполнялась трехпортовая 25G и/или 27G витрэктомия по стандартной технологии. После восстановления визуализации структур глазного дна пациентам I группы интраоперационно проводилась флуоресцеиновая ангиография. Внутривенно струйно вводили 5 мл раствора флуоресцеина (Новартис, Швейцария). На операционном микроскопе Topcon OFFISS OMS 800 (Япония) включали фильтры, предназначенные для проведения данного исследования. С 1 по 30 секунду наблюдали за контрастированием сосудов. По периметру и в области ишемии, зоне интраретинальных сосудистых микроаномалий, новообразованных сосудов с помощью эндолазеркоагулятора наносили коагуляты, которые являлись опознавательными маркерами. Они определяли топографию патологически измененных зон для прицельного нанесения лазеркоагулятов. Данная методика позволила исключить избыточную лазеркоагуляцию сетчатки в интактной зоне. Далее в максимально полном объеме удаляли преретинальное стекловидное тело, эпиретинальные мембраны. ЭЛКС проводили в зонах, отмеченных маркерами. Средние параметры лазеркоагуляции: мощность 120-200 мВт, экспозиция 0,1-0,2, расстояние рабочего торца наконечника эндолазеркоагулятора от сетчатки 1-3 мм, диаметр коагулята варьировал от 500-1000 мкм в зависимости от этого расстояния. Результаты и обсуждение Периферический тип локализации неперфузионных зон наблюдался у пациентов I группы на 2 глазах (10% случаев), у II группы ― на 3 глазах (15% случаев). Генерализованный тип отмечался на 2 глазах (10% случаев) у пациентов I группы и на 5 глазах (25% случаев) у пациентов II группы, в остальных случаях ― среднепериферический (на 23 глазах, 57% случаев), центральный (на 5 глазах, 12% случаев) типы наблюдались в обеих группах. Интра- и ранний послеоперационный периоды протекали без осложнений. Операцию заканчивали введением в полость стекловидного тела сбалансированного солевого раствора (BSS) (в 7 случаях в I группе и 5 ― во II группе), газо-воздушной смеси (в 14 случаях в I группе и в 12 ― во II группе) или силиконового масла (по 1 случаю в каждой группе). Максимальная корригированная острота зрения непосредственно после операции в обеих группах варьировала от движения руки у лица при газо-воздушной тампонаде до 0,3 при силиконовой тампонаде и BSS ― 0,1-0,3 (0,2±0,06). Показатели офтальмотонуса были от 11 до 23 мм рт. ст. в обеих группах. В раннем послеоперационном периоде в обеих группах выраженного отека сетчатки, появления новых геморрагий выявлено не было. Через 1 месяц в I группе был выявлен рецидив гемофтальма на 2 глазах (10% случаев) ― назначена гемостатическая терапия с целью резорбции гемма, которая привела к восстановлению зрительных функций. У пациентов II группы рецидив гемофтальма наблюдался на 4 глазах (20% случаев). Пациентам данной группы была назначена гемостатическая терапия с целью улучшения зрительных функций. Прямой зависимости от типа локализации неперфузионных зон сетчатки, а также от уровня глюкозы крови, уровня АД и рецидива гемофтальма в обеих группах не выявлено. При выявлении обширных патологически измененных зон у пациентов I группы интраоперационно наносили опознавательные метки и выполняли лазеркоагуляцию сетчатки в зонах максимальной ишемии, интраретинальных сосудистых микроаномалий, новообразованных сосудов в объеме, не превышающем 500 коагулятов. При наличии генерализованного типа локализации неперфузионных зон сетчатки следующие этапы лазеркоагуляции выполнялись транспупиллярно через 1-2 недели после операции с использованием данных интраоперационной ФАГ и видеорегистрационного материала. В случае тампонады витреальной полости воздухом или газо-воздушной смесью следующие этапы транспупиллярной лазеркоагуляции сетчатки выполнялись после их резорбции. Данная методика позволила исключить избыточную лазеркоагуляцию сетчатки в интактной зоне. Через 3 месяца после операции проводилась дополнительная ФАГ. По результатам исследования у пациентов I и II групп выявлены зоны гиперфлуоресценции периферических отделов сетчатки вне зоны ЛКС (на 4 глазах (20% случаев) и на 12 глазах (60% случаев), соответственно) и макулярный отек (на 1 глазу (5%) и на 6 глазах (30% случаев), соответственно). Выявление выше указанных изменений определило необходимость проведения у данных пациентов дополнительной лазеркоагуляции сетчатки и/или интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза (Ранибизумаба) (1 глаз в I группе и 2 глаза во II группе). Кроме того, через 3 месяца пациентам обеих групп была проведена компьютерная периметрия (КП). У пациентов I группы на 18 глазах (90% случаев) выявлены абсолютные скотомы только в тех зонах, где проводилась ЭЛКС, и на 2 глазах (10% случаев) абсолютные скотомы отмечались вне зоны ЛКС. У пациентов II группы по данным КП выяв- Современные проблемы диагностики в медицине
52 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ‘9 (101) декабрь 2016 г. лено больше как по количеству, так и по площади скотом. Причем локализация скотом на 14 глазах (70%) соответствовала зонам ЛКС, а на 6 глазах (30%) скотомы отмечались вне ЛКС. Таким образом, применение интраоперационной ФАГ позволило провести эндолазеркоагуляцию сетчатки дозировано, локально, а значит более эффективно. Интраоперационное проведение ФАГ позволяет определить топографию зон ишемизированной сетчатки и с максимальной точностью выполнить эндолазеркоагуляцию сетчатки только там, где это необходимо. Данная методика позволяет оптимизировать и уменьшить количество коагулятов и, тем самым, избежать осложнений, связанных с лазеркоагуляцией, исключить повреждения интактной сетчатки и сохранить периферическое зрение. Выводы 1. Возможна интраоперационная диагностика ишемизированной области сетчатки путем ФАГ, одномоментной с эндовитреальным вмешательством. 2. Предложенная методика делает возможным проведение эндолазеркоагуляции сетчатки целенаправленным, значительно сократив количество суммарной дозы лазерного излучения и исключить повреждения интактной сетчатки. 3. Адекватный объем ЭЛКС, проведенной своевременно, позволяет сократить количество осложнений, таких как рецидив гемофтальма, прогрессирование пролиферации, развитие отслойки сетчатки, уменьшить площадь ятрогенных скотом. 4. Снижение количества осложнений и сокращение планируемых этапов диагностики и лечения способствует улучшению функциональных и анатомических результатов и уменьшает период реабилитации у пациентов с ПДР, осложненной гемофтальмом. ЛИТЕРАТУРА 1. Donald S. Fong, Lloyd Aiello, Thomas W. Gardner ot al. Retinopathy in Diabetes // Diabetes Care. ― 2004. ― №27. ― P. 84-87. 2. Глинчук Я.И., Шамсиев А.С., Шкворченко Д.О. и др. // Офтaльмохирургия. ― 1991. ― №1. ― С. 46-48. 3. Кочеткова Е.А. канд.дис. ― М., 2005. ― С. 32. 4. Kuwabara T., Cogan D.G. Studies of retinal vascular patterns. Part 1. Normal architecture // Arch. opthal. ― 1960. ― Vol. 64. ― P. 904-911. 5. Miller H., Miller B., Zonis S., Nir I. Diabetic neovascularisation: permeability and ultrastructure // IOVS. ― 1984. ― Vol. 25. ― P. 1338-1342. новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ Международная группа исследователей опубликовала результаты апробации нового метода пренатальной (внутриутробной) диагностики синдрома Дауна Международная группа исследователей опубликовала результаты апробации нового метода пренатальной (внутриутробной) диагностики синдрома Дауна. Их технология — изучение ДНК плода по анализу крови матери — оказалась гораздо точнее стандартных методов скрининга. В исследовании, результаты которого опубликованы в New England Journal of Medicine, участвовала 15841 беременная женщина. Примерно в 3% случаев исследователи не смогли получить достаточного количества ДНК плода и провести анализ. В оставшихся 15803 случаях скрининг дал 9 ложноположительных результатов (0,06%). Стандартный скрининг тех же женщин дал 854 ложноположительных случая (5,4%). При положительном результате нового анализа шансы на то, что ребенок действительно родится с синдромом Дауна, составили почти 81%. При стандартном скрининге лишь 3,4% положительных результатов оказались верны. Современные проблемы диагностики в медицине Источник: Medportal.ru
Page 1 and 2: Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêè
Page 3 and 4: 2 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИ
Page 11 and 12: 10 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 51: 50 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 103 and 104:
102 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 105 and 106:
Page 107 and 108:
Page 109 and 110:
Page 111 and 112:
Page 113 and 114:
Page 115 and 116:
Page 117 and 118:
Page 119 and 120:
Page 121 and 122:
Page 123 and 124:
Page 125 and 126:
Page 127 and 128:
Page 129 and 130:
Page 131 and 132:
Page 133 and 134:
Page 135 and 136:
Page 137 and 138:
Page 139 and 140:
Page 141 and 142:
Page 143 and 144:
Page 145:
show all

с обл мал

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?