с обл мал
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
54 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
чают<strong>с</strong>я различные <strong>с</strong>имптомы: чув<strong>с</strong>тво тяже<strong>с</strong>ти, цикличе<strong>с</strong>кие<br />
и нецикличе<strong>с</strong>кие тазовые боли, ди<strong>с</strong>пареуния,<br />
боли в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти наружных половых органов,<br />
промежно<strong>с</strong>ти, поя<strong>с</strong>нично-кре<strong>с</strong>тцовой <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти и т.д.<br />
Болевой <strong>с</strong>индром прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ирует в течение дня, что<br />
приводит к ухудшению п<strong>с</strong>ихо<strong>с</strong>оматиче<strong>с</strong>кого <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния<br />
женщины [1].<br />
Различные взгляды на развитие данной патологии<br />
обу<strong>с</strong>лавливают и наличие различной терминологии<br />
этого заболевания. В ино<strong>с</strong>транной литературе чаще<br />
и<strong>с</strong>пользуют <strong>с</strong>ледующие термины «Pelvic congestion<br />
syndrome», «Pelvic venous incompetence», «Female<br />
varicocele», «Pelvic venous disorders».<br />
В отече<strong>с</strong>твенной литературе для обозначения<br />
данной патологии и<strong>с</strong>пользуют понятия: «<strong>с</strong>индром<br />
тазового венозного полнокровия», «варикозная<br />
болезнь вен таза», «варикозное ра<strong>с</strong>ширение вен<br />
<strong>мал</strong>ого таза». По нашему мнению, <strong>с</strong>ледует придерживать<strong>с</strong>я<br />
терминологии <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>но Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>ким клиниче<strong>с</strong>ким<br />
рекомендациям по диагно<strong>с</strong>тике и лечению<br />
хрониче<strong>с</strong>ких заболеваний вен, принятым в 2013 г.,<br />
где данное заболевание обозначено как варикозная<br />
болезнь вен таза (ВБВТ). Варикозная болезнь<br />
вен таза у женщин ― заболевание, характеризующее<strong>с</strong>я<br />
ра<strong>с</strong>ширением и клапанной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>тью<br />
яичниковых вен и внутритазовых венозных <strong>с</strong>плетений<br />
[2]. По клиниче<strong>с</strong>ким проявлениям заболевания<br />
различают <strong>с</strong>индром тазового венозного полнокровия<br />
и варикоз наружных половых органов.<br />
Данная патология в<strong>с</strong>тречает<strong>с</strong>я во в<strong>с</strong>е периоды<br />
жизни женщины: у девочек, молодых фертильных<br />
пациенток, а также в менопаузальном возра<strong>с</strong>те [3].<br />
Заболевание наблюдают у 10-25% репродуктивных<br />
женщин. По различным данным, ча<strong>с</strong>тота ВБВТ может<br />
колебать<strong>с</strong>я от 5,4 до 80% [4-6]. Soysal <strong>с</strong> <strong>с</strong>оавт.<br />
обнаружили ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>транение заболевания в популяции<br />
женщин, до<strong>с</strong>тигающее 31% [7].<br />
Нельзя не отметить, что <strong>с</strong>троение венозной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы<br />
<strong>мал</strong>ого таза жен<strong>с</strong>кого организма в <strong>с</strong>илу анатомиче<strong>с</strong>ких<br />
и физиологиче<strong>с</strong>ких о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тей, а также<br />
непрерывной гормональной зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти предра<strong>с</strong>положено<br />
к варикозной тран<strong>с</strong>формации. На фоне<br />
различных провоцирующих факторов, протекающих<br />
<strong>с</strong> течением жизни женщины, возникают у<strong>с</strong>ловия<br />
для хронизации венозного за<strong>с</strong>тоя в <strong>мал</strong>ом тазу.<br />
Главен<strong>с</strong>твующими из них являют<strong>с</strong>я многократные<br />
беременно<strong>с</strong>ти и роды. О<strong>с</strong>новными этиологиче<strong>с</strong>кими<br />
моментами являют<strong>с</strong>я механиче<strong>с</strong>кий, обу<strong>с</strong>ловленный<br />
<strong>с</strong>давлением беременной маткой маги<strong>с</strong>тральных<br />
вен забрюшинного про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тва (подвздошных и<br />
нижней полой вены), а также увеличением объема<br />
циркулирующей крови, и гормональный, в<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие<br />
увеличения концентрации уровня проге<strong>с</strong>терона,<br />
<strong>с</strong>нижающего тону<strong>с</strong> венозной <strong>с</strong>тенки. Другими<br />
факторами ри<strong>с</strong>ка являют<strong>с</strong>я во<strong>с</strong>палительные заболевания<br />
репродуктивной жен<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы, нарушения<br />
мен<strong>с</strong>труального цикла, гиперэ<strong>с</strong>трогения,<br />
неблагоприятные у<strong>с</strong>ловия трудовой деятельно<strong>с</strong>ти,<br />
на<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твенная предра<strong>с</strong>положенно<strong>с</strong>ть (коллагенозы<br />
и ангиоди<strong>с</strong>плазии) [8-12], о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>троения<br />
левой почечной вены (ЛПВ). По<strong>с</strong>ледние и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
отмечают <strong>с</strong>вязь заболевания <strong>с</strong> о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тями<br />
анатомиче<strong>с</strong>кого <strong>с</strong>троения яичниковых вен (ЯВ), их<br />
вариантными впадениями в ЛПВ и нижнюю полую<br />
вену (НПВ) [13, 14].<br />
Принципиально выделяют первичную и вторичную<br />
форму ВБВТ. Первичная форма <strong>с</strong>вязана <strong>с</strong> клапанной<br />
недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>тью ЯВ, которая развивает<strong>с</strong>я<br />
на фоне патологиче<strong>с</strong>кого венозного рефлюк<strong>с</strong>а,<br />
либо об<strong>с</strong>трукции прок<strong>с</strong>и<strong>мал</strong>ьного венозного ру<strong>с</strong>ла<br />
и в<strong>с</strong>тречает<strong>с</strong>я в 65-70%. Об<strong>с</strong>труктивные поражения<br />
обу<strong>с</strong>ловлены <strong>с</strong>ледующими причинами: по<strong>с</strong>ттромботиче<strong>с</strong>кие<br />
изменения НПВ и подвздошных вен,<br />
<strong>с</strong>индром May-Turner (<strong>с</strong>давление левой общей подвздошной<br />
вены правой общей подвздошной артерией),<br />
а также <strong>с</strong>тено-окклюзирующие поражения<br />
ЛПВ. Наибольшее клиниче<strong>с</strong>кое значение имеет <strong>с</strong>теноз<br />
ЛПВ в<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие эк<strong>с</strong>травазальной компре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии,<br />
называемый «nutcracker syndrome». Разделяют<br />
передний или и<strong>с</strong>тинный nutcracker-<strong>с</strong>индром, который<br />
обу<strong>с</strong>ловлен <strong>с</strong>давлением ЛПВ в аорто-мезентериальном<br />
пинцете, в<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие отхождения верхней<br />
брыжеечной артерии от аорты под о<strong>с</strong>трым углом (в<br />
норме до изгиба в каудальном направлении она отходит<br />
от аорты под прямым углом и продолжает<strong>с</strong>я<br />
на протяжении 4-5 мм), а также задний nutcracker<strong>с</strong>индром<br />
у пациентов <strong>с</strong> ретроаортальным ра<strong>с</strong>положением<br />
или кольцевидным <strong>с</strong>троением ди<strong>с</strong>тального<br />
отдела ЛПВ [15-17].<br />
Вторичная форма в<strong>с</strong>тречает<strong>с</strong>я в 15-30% <strong>с</strong>лучаев<br />
и <strong>с</strong>вязана <strong>с</strong> наличием гинекологиче<strong>с</strong>кой патологии,<br />
при которой отмечают ра<strong>с</strong>ширение внутритазовых<br />
венозных <strong>с</strong>плетений на фоне интактных<br />
яичниковых вен. Для выявления заболевания,<br />
подтверждения диагноза, определения <strong>с</strong>тратегии<br />
и тактики лечения и<strong>с</strong>пользуют различные методы<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования: ультразвуковое ангио<strong>с</strong>канирование<br />
(УЗАС), магнитно-резонан<strong>с</strong>ная томография или<br />
мульти<strong>с</strong>пиральная компьютерная томография вен<br />
таза, <strong>с</strong>елективная оварикография и тазовая флебография,<br />
<strong>с</strong>цинтиграфия тазовых вен. УЗАС являет<strong>с</strong>я<br />
наименее инвазивным и при этом общедо<strong>с</strong>тупным<br />
и вы<strong>с</strong>окоинформативным методом и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования,<br />
<strong>с</strong> которого начинает<strong>с</strong>я диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кий пои<strong>с</strong>к заболевания.<br />
Это обу<strong>с</strong>лавливает ответ<strong>с</strong>твенно<strong>с</strong>ть, <strong>с</strong><br />
которой врач ультразвуковой диагно<strong>с</strong>тики, об<strong>с</strong>ледующий<br />
пациенток <strong>с</strong> ВБВТ, должен правильно опи<strong>с</strong>ывать<br />
и трактовать в<strong>с</strong>е характери<strong>с</strong>тики этого патологиче<strong>с</strong>кого<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния.<br />
Цель работы ― <strong>с</strong>тандартизация методики выполнения<br />
ультразвукового ангио<strong>с</strong>канирования вен<br />
таза.<br />
Объем и методы и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
В период <strong>с</strong> 2010 по 2015 гг. в Межрегиональном<br />
клинико-диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ком центре выполнено 578<br />
ультразвуковых и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований вен <strong>мал</strong>ого таза у<br />
женщин в возра<strong>с</strong>те от 21 до 57 лет. В<strong>с</strong>е пациентки<br />
имели в анамнезе от 1 до 4 беременно<strong>с</strong>тей. У 214<br />
из них было выявлено варикозное ра<strong>с</strong>ширение вен<br />
таза. При выполнении УЗАС и<strong>с</strong>пользовали<strong>с</strong>ь <strong>с</strong>ледующие<br />
аппараты: Voluson E8 Expert (GE, HC, США),<br />
Voluson 730 Expert. И<strong>с</strong>пользовали<strong>с</strong>ь мультича<strong>с</strong>тотные<br />
конвек<strong>с</strong>ный (2,5-5,5 МГц), эндовагинальный<br />
(5-9 МГц) и линейный (7-12 МГц) датчики, и <strong>с</strong>ледующие<br />
режимы: В-режим, цветовое допплеров<strong>с</strong>кое<br />
картирование (ЦДК), импуль<strong>с</strong>новолновой режим.<br />
Перед проведением ультразвукового и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
необходимо предварительное ознакомление <strong>с</strong><br />
анамнезом заболевания для выявления и по<strong>с</strong>ледующего<br />
прицельного о<strong>с</strong>мотра дополнительных изменений<br />
венозного ру<strong>с</strong>ла ― варикозно ра<strong>с</strong>ширенных<br />
вен внутренней поверхно<strong>с</strong>ти бедра, ягодичной <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти<br />
и промежно<strong>с</strong>ти, что характерно для атипичных<br />
форм варикозной болезни и может повлиять<br />
на дальнейшую тактику лечения. При <strong>с</strong>нижении венозного<br />
тону<strong>с</strong>а кавальный рефлюк<strong>с</strong> вызывает увеличение<br />
диаметров вен таза при натуживании, что<br />
ведет к клапанной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти париетальных<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине
Change language