с обл мал

More documents

Recommendations

Info

‘9 (101) декабрь 2016 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 119 Лечение пациентов с макулярными разрывами (МР) является актуальной проблемой современной офтальмологии. Частота данной патологии, по данным разных авторов, составляет 0,1-0,8% среди взрослых в возрасте старше 40 лет. Современные технологии витреоретинальной хирургии позволяют проводить эффективное лечение МР, достигая полного закрытия разрыва в 90-92% случаев [1]. Стандартным методом лечения является витрэктомия с удалением задних гиалоидных слоев стекловидного тела, внутренней пограничной мембраны (ВПМ) и последующей газовой тампонадой витреальной полости [2-4]. В настоящее время развивается технология хирургического лечения больших МР (по классификации Duker Jay S. и др. ≥400 мкм) с формированием перевернутого лоскута, когда свободный край ВПМ переворачивают и укладывают на макулярный разрыв [5-9]. Несмотря на различные методики, нет четкого понимания причины низкого функционального успеха у некоторых пациентов, несмотря на успешное закрытие разрыва. Цель исследования ― изучить изменения структуры витреомакулярного интерфейса у пациентов, оперированных по поводу больших МР с применением богатой тромбоцитами плазмы (БоТП). Материал и методы В исследование были включены 14 пациентов (14 глаз), которым проводилась микроинвазивная субтотальная витрэктомия по поводу больших МР. Возраст больных составлял от 55 до 77 лет (66,3±5,7), среди них 13 женщин и 1 мужчина. Длительность существования разрыва была в пределах от 1 до 12 месяцев (4,7±3,1). Минимальный диаметр МР был от 402 до 831 µм (548,8±140), максимальный диаметр ― от 460 до 1877 µм (955,6±435). Коррегированная острота зрения составляла от 0,03 до 0,2 (0,1±0,06). Отбор пациентов осуществлялся сплошным методом. Сопутствующая офтальмологическая патология была представлена миопией средней и высокой степени, периферической хориоретинальной дистрофией. Всем пациентам в дооперационном и послеоперационном периодах проводилось комплексное офтальмологическое обследование: визометрия, бесконтактная тонометрия, периметрия, авторефрактометрия, обратная офтальмоскопия, ультразвуковая биомикроскопия. Наряду с традиционными методами обследования, выполняли спектральную оптическую когерентную томографию на приборе «Cirrus HD-OCT» (Carl Zeiss Meditec, США). Непосредственно перед операцией готовили БоТП путем центрифугирования крови пациента. БоТП ― это плазма, которую получают в результате разделения цельной крови по градиенту плотности. Концентрация тромбоцитов в ней превышает нормальную (150,0-350,0·109/л) и составляет около 1 млн кл/мл. Она не токсична и не иммунореактивна. Аутологичная БоТП биосовместима, безопасна и не несет риск заражения пациента, так как получена из его собственной крови. Все пациенты были прооперированы одним хирургом. Операция включала проведение факоэмульсификации катаракты, трехпортовой 27G витэктомии с удалением задних гиалоидных слоев стекловидного тела и ВПМ без механического сведения краев разрыва. После тампонады витреальной полости воздухом добивались максимально полного удаления остатков стекловидного тела в области разрыва, путем двукратной его аспирации с интервалом 5-7 минут. Затем полученную БоТП вводили интравитреально в объеме одной-двух капель (рис. 1). После окончания операции пациенту рекомендовалось положение лицом вниз до утра следующего дня и в течение 3-х дней после операции. Остроту зрения, ВГД и ОКТ проводили через 1 неделю, 1 и 3 месяца. Результаты Анатомическое закрытие разрыва было подтверждено ОКТ во всех случаях. При биомикроскопии через 1 неделю после операции отмечали полное заполнение разрыва полупрозрачной субстанцией белого цвета (БоТП). На ОСТ ― область макулярного разрыва заполнена оптически плотной БоТП (тромбоцитарная пробка, рис. 2). При биомикроскопии в срок 1 месяц БоТП не определялась. На ОСТ оптически плотная тромбоцитарная пробка закрывала разрыв либо во всех слоях ― у 5 пациентов, либо в наружных отделах ― у 9 пациентов (рис. 3). Через 3 месяца происходило постепенное рассасывание БоТП со сближением краев разрыва и восстановлением нормальной структуры витреомакулярного интерфейса (рис. 4). В сроки наблюдения до 3 месяцев острота зрения повысилась до 0,4-0,7 (0,45±0,17). Оценивая со- Рисунок 1. Вид глазного дна при введении БоТП Рисунок 2. Оптическая когерентная томограмма через 1 неделю после операции Современные проблемы диагноСтики в медицине
120 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ‘9 (101) декабрь 2016 г. Рисунок 3. Оптическая когерентная томограмма через 1 месяц после операции Рисунок 4. Оптическая когерентная томограмма через 3 месяца после операции стояние пациентов после лечения, следует отметить субъективное уменьшение площади искажений и спокойное протекание послеоперационного периода. Обсуждение Хирургическое вмешательство является методом выбора в лечении МР, поскольку это обеспечивает анатомический и функциональный результат. В 1991 г. Kelly N.E. и Wendell R.T. получили закрытие МР в 58 % случаев, проводя витрэктомию, тампонаду газом и соблюдая положение пациента лицом вниз [10]. С 2010 г. предложено хирургическое лечение больших МР с формированием перевернутого лоскута. Данный метод имеет ряд недостатков, среди которых высокий риск повреждения сетчатки вследствие «щипков» в процессе отделения лоскута ВПМ, вероятность его отделения от поверхности сетчатки, а так же сложная техника выполнения. Первые попытки закрытия МР с использованием БоТП начались с середины 90-х годов [11-13]. García-Arumí J.1. et al. (2001) предложили удалять ВПМ перед введением БоТП. Анатомический эффект был достигнут в 86% [14]. В 2013 г. Konstantinidis A. et al. провели ретроспективное исследование и сделали вывод, что размер МР и наличие ВПМ не влияет на исход операции, а использование БоТП и положение вниз лицом необходимо соблюдать для достижения результата. Авторы прооперировали 21 пациента по стандартной методике без удаления ВПМ (лишь 10 из них были с МР ≥400 мкм), получив закрытие разрыва во всех случаях [15]. Несмотря на длительное применение БоТП в хирургическом лечении МР, клинических испытаний для подтверждения эффективности было мало, что не позволило обобщить результаты. Технология была несовершенна (без удаления ВПМ, тампонады газа/силикона, точных размеров ОКТ) и не получила дальнейшего развития [16-19]. Используя в клинической практике ОКТ возможно исследования микроструктуры сетчатки до и после хирургического вмешательства по поводу МР [20]. Острота зрения в послеоперационном периоде зависит от восстановления нормальной анатомической структуры макулы, в частности эллипсоидной зоны фоторецепторов [21]. По имеющимся предварительным данным, удалось добиться восстановления этой зоны, получив хорошие результаты и высокую остроту зрения. Современные проблемы диагноСтики в медицине При введении БоТП на область разрыва формируются тромбоцитарные агрегаты (сгустки) и стабилизируются благодаря фибрину и клейким гликопротеинам [22]. Процесс агрегации заключается в присоединении тромбоцитов друг к другу и к области повреждения. Основным рецептором агрегации является GPIIb-IIIa (интег-рин α IIb β 3 ). Вследствие распространения активирующего сигнала образуется толстый слой тромбоцитов, армированный фибрином. Этот процесс лежит в основе образования тромбоцитарной пробки (тромба). «Сшитые» между собой мононити фибрина образуют прочную сеть, менее подверженную фибринолизу и более устойчивую к механическим воздействиям. Сформировавшаяся фибриновая матрица способствует нормальной клеточной инфильтрации, обеспечивает «связывание» краев и препятствует затеканию остатков стекловидного тела в область разрыва [23-25]. Анализируя собственный клинический опыт на основании проведенного исследования можно сделать вывод, что удаление ВПМ, применение БоТП, дополнительная аспирация в области разрыва и положение пациента лицом вниз являются решающими факторами в хирургии МР. Наличие тромбоцитарной пробки не препятствует восстановительным процессам. Наряду с существующими ранее методиками, сведена к минимуму травматизация тканей сетчатки [26]. Проведенное исследование является предварительным и требует более углубленного изучения. Результаты полученных данных позволяют продолжить изучение эффективности БоТП и обосновать ее применение в хирургии МР. Дальнейшее накопление материала позволит определить роль выявленных изменений витреомакулярного интерфейса у пациентов, оперированных по поводу МР с использованием БоТП. Согласно оценке предварительных результатов, применение БоТП в хирургии больших МР является эффективным и перспективным методом лечения. ЛИТЕРАТУРА 1. Алпатов С.А., Щуко А.Г., Малышев В.В. Патогенез и лечение идиопатических макулярных разрывов. ― Новосибирск: Наука, 2005. ― 192 с. 2. Шкворченко Д.О., Хорошилова-Маслова И.П., Андреева Л.Д. и др. Хирургическое лечение идиопатических разрывов с удалением внутренней пограничной мембраны сетчатки // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии: Сб. науч. ст. — М., 2002. — С. 338-346.
Page 1 and 2:
Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêè
Page 3 and 4:
2 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИ
Page 5 and 6:
Page 7 and 8:
Page 9 and 10:
Page 11 and 12:
10 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 13 and 14:
Page 15 and 16:
Page 17 and 18:
Page 19 and 20:
Page 21 and 22:
Page 23 and 24:
Page 25 and 26:
Page 27 and 28:
Page 29 and 30:
Page 31 and 32:
Page 33 and 34:
Page 35 and 36:
Page 37 and 38:
Page 39 and 40:
Page 41 and 42:
Page 43 and 44:
Page 45 and 46:
Page 47 and 48:
Page 49 and 50:
Page 51 and 52:
Page 53 and 54:
Page 55 and 56:
Page 57 and 58:
Page 59 and 60:
Page 61 and 62:
Page 63 and 64:
Page 65 and 66:
Page 67 and 68:
Page 69 and 70: 68 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 119: 118 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 145: 144 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
show all

с обл мал

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?