SPA19

IDENTIFICATION DE L'INSTITUTION DE SANTÉ001 NOM DE L'INSTITUTION SANITAIRE002 DEPARTEMENT003 VILLE/COMMUNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .004 AIRE METROPOLITAINE/AUTRES VILLES/LOCALI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Aire Metropolitaine =1. Autres villes=2, Localite=3005 CODE DE L'INSTITUTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .006 TYPE SANITAIREHOPITAL UNIVERSITAIRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1HOPITAL DEPARTEMENTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2HOPITAL COMMUNAUTAIRE DE REFERENCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3AUTRES HOPITAUX 4CENTRE DE SANTE AVEC LIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5CENTRE DE SANTE SANS LIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6DISPENSAIRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7007 STATUT DE LA SANITAIRE (PROPRIETE)PUBLIQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1PRIVE SANS BUT LUCRATIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2PRIVE A BUT LUCRATIF . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3MIXTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4008 URBAIN/RURALURBAIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1RURAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2009 HOSPITALISATION SEULEMENTOUI . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1NON . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2VISITES D'ENQUÊTEURS(TRICES)12 3VISITE FINALEDATE / / / / / / JOURMOISANNEENOM DE L'ENQUÊTEURRESULTATCODE ENQUÊTEURRESULTATCODES RESULTAT (VISITE FINALE):1 REMPLI POUR L'INSTITUTION2 REPONDANT NON DISPONIBLE DANS L'INSTITUTION3 DIFFERE/PARTIELLEMENT REMPLI4 REFUS5 FERME/PAS OPERATIONEL6 AUTRE(SPECIFIER)NOMBRE TOTAL D'INTERVIEWS DE PRESTATAIRES ET D'OBSERVATIONSINTERVIWÉS/OBSERVÉSTOTALNOMBRE TOTAL DE PRESTATAIRES INTERVIEWÉS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .NOMBRE TOTAL D'OBSERVATIONS EN CPN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .NOMBRE TOTAL D'OBSERVATIONS EN PF. . . . . . . . . . . . . . . . . ……. . . . .NOMBRE TOTAL D'OBSERVATIONS CONSULTATIONS ENFANTS MALADES. . . . . . . . . . . . .Annexe C• 245