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CONFIDENTIALITE110 ENREGISTREZ SI LE PRESTATAIRE A PRIS OU PAS L'UNE OU L’AUTRE DES MESURESSUIVANTES POUR ASSURER LE/LA CLIENT/CLIENTE DE L'INTIMITÉ.01 Assure l'intimité visuelle. A02 Assure l'intimité auditive. B03 Assure le/la client/cliente oralement de la confidentialité. C04 Aucun YMETHODES PRESCRITES OU FOURNIES111 INDIQUEZ QUELLES MÉTHODES ONT ÉTÉ FOURNIES OU PRESCRITES PENDANT CETTEVISITE. SI DES CONDOMS ÉTAIENT PRESCRITS POUR ETRE UTILISE AVEC UNE AUTREMÉTHODE, ENCERCLEZ LES DEUX MÉTHODES.VERIFIEZ LA METHODE AVEC LE PRESTATAIRE[SI ANCIENNE CLIENTE VENUE POUR SE REAPPROVISIONNER EN PILULESOU POUR RECEVOIR UNE NOUVELLE INJECTION OU POUR SE FAIRE REMPLACER UN DIUPENDANT CETTE VISITE, ENCERCLEZ LA METHODE POUR LAQUELLE ELLE EST VENUE](A)(B)METHODEPRESCRITDONNE01 PILULE COMBINEE …………… A A( )02 PILULE ORALE PROGEST. SEUL B B03 PILULE ORALE (TYPE NON SPECIFIE) C C04 PILULE COMBINEE INJECTABLE (MENSUELEMENT) D D05 INJECTABLE A BASE DE PROGESTORONE SEULE E EPOUR 2 OU 3 MOIS)06 CONDOM MASCULIN F F07 CONDOM FEMININ G G08 DIU H H09 IMPLANT I I10 PILULE DU LENDEMAIN J J11 METHODE DU COLLIER K K12 CONSEIL SUR L'ABSTINENCE PERIODIQUE L L13 VASECTOMIE (STERILISATION MASCULINE) M M14 STERILISATION FEMININE N N15 METHODE DE L'ALLAITEMENT MATERNEL ET O ODE L"AMENORHEE (MAMA)16 AUTRE (EX: SPERMICIDE, DIAPHRAGME) X X17 PAS DE METHODE Y YAnnexe C• 359

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