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FRAIS MEDICAUX - SOURCES DE REVENUS360 Est-ce que les patients paient habituellement des frais médicaux OUI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1pour accéder aux services? NON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 370361 Est-ce que l'institution a établi un tarif fixe qui couvre toutes les FRAIS FIXE COUVRANT TOUS LES SERVICES 1 363prestations qu'un patient reçoit, ou est-ce qu'il y a des tarifsNON, FRAIS SEPARE POUR CHAQUEséparés pour les différents éléments des services fournis par ELEMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2l'institution?INSISTER362 Est-ce que l'institution a établit des frais médicaux à payer pourles éléments suivants:LIRE A HAUTE VOIX CHAQUE CATEGORIE DE REPONSEET ENCERCLER LA REPONSE QUI S'APPLIQUE OUI NON NA01 CARNET DE SANTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2302 CARTE D'ENREGISTREMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2303 CONSULTATION. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2304 MEDICAMENTS (AUTRE QUE LES ARVs) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2305 VACCINS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2306 PRODUITS CONTRACEPTIFS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2307 ACCOUCHEMENTS NORMAUX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2308 SERINGUES ET AIGUILLES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2309 CESARIENNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2310 TEST DEPISTAGE VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2311 TEST DE DIAGNOSTIQUE RAPIDE DE LA MALARIA 1 2312 MICROSCOPIE POUR LA MALARIA 1 2313 AUTRES TESTS DE LABORATOIRE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2314 ARV POUR TRAITEMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2315 ARV POUR PTME. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2316 PROCEDURES DE PETITE CHIRURGIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 23363 Est-ce que les tarifs officiels sont affichés ou mis bien en vue de OUI 1telle sorte que le patient puisse facilement les voir? NON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 365364 Puis-je voir l'endroit ou les tarifs sont affiches? OBSERVE, TOUS LES TARIFS AFFICHES. . . . 1OBSERVE ,CERTAINS, PAS TOUS LES TARIF 2365 Quelle est la procédure appliquée si un patient ne peut pas payer EXEMPTION/REDUCTION, GRATUIT. . . . Aun des frais médicaux en rapport avec les prestations de servicesEXEMPTION/REDUCTION,fournies dans cette institution ? PAIEMENT DIFFERE. . . . . . . . . . . BSERVICE NON FOURNI, REVENIR QUANDENCERCLER TOUT CE QUI S'APPLIQUE. SONDER POUR AVOIRCAPABLE DE PAYER . . . . . . . . . . . . CLA REPONSE APPROPRIEE.PAIEMENT EN NATURE. . . . . . . . . . . . . . . DAUTRE_____________________________XSPEFICIERSOURCES DE FINANCEMENT370 Maintenant, je voudrais poser des questions sur les sources de MINISTERE DE LA SANTE . . . . . . . . . . . . . . . . . Arevenus ou le financement de cette institution. Veuillez me dire si AUTRES MINISTERES. . . . . . . . . . . . . . . . Bl'institution a reçu des revenus ou des financements de l'une desREGIME DE PROTECTION MEDICALEsources listées, au cours de l'année fiscale 2012-2013. (ASSURANCE). . . . . . . . . . . . . . . . . . CSi une autre personne est plus indiquée pour fournir desFONDS DE SECURITY SOCIALE . . . . . . . . . . . . Dinformations sur le financement, n'hésitez pas à l'inviter à venirREMBOURSEMENT PAR L' EMPLOYEUR. . . . . Enous rejoindre ou à me reférer vers elle.ASSISTANCE DU GOUV AU SECTEUR PRIVE FORGANISME DONATEUR. . . . . . . . . . . . . . . . . . GONGHLISEZ CHACUNE DES REPONSES ET ENCERCLER TOUT CECONFESSIONNEL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IQUI S'APPLIQUE.PROGRAMMES COMMUNAUAIRES. . . . . . . . . . JAUCUNE ASSISTANCE. . . . . . . . . KSONDER POUR CHAQUE REPONSE. AUTRE__________________________ XSPECIFIER252 • Annexe C