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MEASURE DHS ENQUETE SUR LA PRESTATION DES SERVICES DES SOINSDE SANTEOBSERVATION DES SERVICES DE PLANNIFICATION FAMILIALE1. IDENTIFICATION DE L'INSTITUTION SANITAIRETYPE QUESTIONNAIREO P FNom de l'institution sanitaire:Localisation de l'institution sanitaire:NUMERO DE L'INSTITUTION SANITAIRE2. INFORMATION SUR LE PRESTATAIRECatégorie de Prestataire:MEDECIN GENERALISTE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .01CHIRURGIEN GENERALISTE 02 CATEGORIE DU PRESTATAIREMEDECIN SPECIALISTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 03TECHNICIEN DE LABORATOIRE (Y COMPRISBIOLOGISTE, TECHNICIEN BIO-MEDICALET TECHNOLOGIST MEDICAL) 04TECHNICIEN DE RADIOLOGIE 05TECHNICIEN EN IMAGERIE MEDICALE 06INFIRMIER (E) [Y COMPRIS INFIRMIER DELIGNE, EN SANTE COMMUNAUTAIRE,ANESTHESISTE, SALLE D'OPERATION] 07INFIRMIERE SAGE FEMME 08AUXILIAIRE INFIRMIER/E 09TECHNICIEN DE LABORATOIRE DENTAIRE 12HYGIESNISTE DENTAIRE 13AUXILIAIRE DENTAIRE 14AUTRES AGENTS DE SANTE COMMUNAUTAIRE[Y COMPRIS COLLABORATRICE VOLONTAIRE,AGENT COMMUNAUTAIRE POLYVALENT] 15QUALIFICATION NON TECHNIQUE 95AUTRE_____________________________ 96SPECIFIERSEXE DU PRESTATAIRE (Masculin =1 Feminin =2)SEXE DU PRESTATAIRENUMERO DE SERIE DU PRESTATAIRENUMERO DE SERIE DU PRESTATAIRE3. INFORMATION SUR L'OBSERVATIONJOUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Date:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ANNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2 0 1Nom de l"observateur:CODE DE L'OBSERVATEURCode du client: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CODE DU CLIENT . . . . . . . . . . . . .Annexe C• 355