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CONSENTEMENTIDENTIFIER LA PERSONNE RESPONSABLE DE L'INSTITUTION DE SANTE OU LE PRESTAIRE AYANT LE GRADE LE PLUS ELEVE ET QUI ESTPRESENT DANS L'INSTITUTION ET LIRE LA PRESENTATION SUIVANTE.Bonjour! Je m'appelle ______________. Je travaille a L'INSTITUT HAITIEN DE L'ENFANCE (IHE) POUR LE MINISTERE DE LA SANTE dans une étudedes institutions de santé, pour aider le gouvernement à être mieux informé sur les prestations de services de santé en Haiti.Je vais vous lire maintenant une déclaration expliquant l'étude.Votre institution de santé a été sélectionnée pour faire partie de cette étude. Nous vous poserons des questions sur divers services de santé.Les informations collectées dans votre institution pourront être utilisées par le Ministère de Santé, les organisations qui soutiennent votre institution,et par les chercheurs pour améliorer l'offre de services de santé ou pour mener des études plus poussées sur ces mêmes services.Ni votre nom, ni celui de tout autre prestataire de santé qui participera à cette étude ne figurera dans la base de données ou dans un quelconque rapport ;cependant, il y a un très faible risque qu'un des répondants puisse être identifié par la suite. Nous sollicitons tout de même votre aide pour collecter lesinformations.Vous pouvez refuser de répondre à n'importe quelle question ou d'interrompre l'interview à tout moment. Cependant nous espérons que vous répondrezaux questions, ce sera un bénéfice pour les services que vous dispensez et pour le pays.S'il y a des questions pour lesquelles une autre personne est plus indiquée pour donner l'information, nous vous serions reconnaissants de nous mettreen contact avec cette personne afin de nous aider à collecter cette information.Avez-vous des questions sur l'étude? Est-ce que je peux commencer l'interview?SIGNATURE DE L'ENQUETEUR INDIQUANT L'OBTENTION DU CONSENTEMENT2 0 1100 Puis-je commencer l'interview? OUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1NON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 ARRETJOURMOISANNEE101.HEURE DU DEBUT DE L'INTERVIEW .HEURESMINUTESEXPLIQUEZ A L'INTERVIEWE(E) DES LE DEBUT DE L'INTERVIEW QU'IL Y AURA DES QUESTIONS SUR LES REUNIONS DE GESTION ET SUR LESACTIVITES REALISEES POUR ASSURER LA QUALITE DES SERVICES. EXPLIQUEZ AUSSI QUE VOUS AUREZ BESOIN DE CONSULTER LES RAPPORDE CES REUNIONS ET ACTIVITES. ET QU'IL SERA IMPORTANT DE CONSULTER TOUS LES RAPPORTS DES CES REUNIONS ET DES ACTIVITES.SOLLICITEZ CES RAPPORTS S'ILS NE SONT PAS DISPONIBLE SUR LE LIEU DE L'INTERVIEW.EXPLIQUEZ AUSSI QU'IL Y AURA UNE SECTION SUR LES STATISTIQUES DE SANTE (NOMBRE DES VISITES AMBULANTS ET DESHOSPITALISATIONS) POUR LE MOIS PASSE QUI EST COMPLET. IL SERA UTILE DE RASSEMBLER TOUTES CES INFORMATIONS. S'ILS NE SONTPAS DISPONIBLE AU LIEU D'INTERVIEWATTENTION!!!!!!!!!!!!!!REMERCIEZ L'INTERVIEWE(E) A LA FIN DE CHAQUE SECTION OU SOUS SECTION AVANT DE CONTINUER AU POINT SUIVANT246 • Annexe C