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5. OBSERVATION CLINIQUE201 INDIQUEZ SI UNE PROCEDURE CLINIQUE A ÉTÉ CONDUITE PENDANT CETTE VISITE.01 EXAMEN PELVIEN A02 INSERTION ET/OU RETRAIT DU DIU B03 ADMINISTRATION D'UN INJECTABLE C04 INSERTION ET/OU RETRAIT DES IMPLANTS D05 AUCUN Y 301202 LE PRESTATAIRE QUI A FAIT L'EXAMEN CLINIQUE OUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 206EST-IL CELUI QUI A FAIT LE COUNSELLING? NON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2A LIRE AU PRESTATAIRE: Bonjour, je représente l'Institut Haitienne de l'Enfance qui execute une etudepour le ministère de la santé. Nous effectuons une enquête dans les formations sanitaires, avec le butde trouver des moyens d'améliorer la prestation des services. Je voudrais observer la façon de procéderavec la cliente. [Mme ___] est déjà d’accord et ne voit pas d’inconvénients à ma présence.Cette observation nous aidera à mieux comprendre comment les services de PFsont fournis.Toute information concernant cette procédure restera complètement confidentielle. Si, à un momentquelconque, vous préféreriez que je vous laisse seuls, je vous prie de bien vouloir me le dire.Avez-vous des questions à me poser ? Ai-je votre permission d'être présent durant la procédure?Signature de l'Enquêteur(Indique que le répondant est d'accord pour la participation)2 0 1JOUR MOIS ANNEE203 ENREGISTREZ SI OUI OU NON LA PERMISSION OUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1A ETE RECU DU PRESTATAIRE. NON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 301204 ENREGISTREZ LA FONCTION DU MEDECIN GENERALISTE.................................... 01PRESTATAIRE AYANT EXÉCUTÉ MECECIN SPECIALIST....................................... 02LA MAJEURE PARTIE DE INFIRMIER (E) [Y COMPRIS INFIRMIER DE LIGNE, 03L'EXAMEN CLINIQUE.COMMUNAUTAIRE, ANESTHESISTE, SALLE D'OPERATION]AUXILIAIRE INFIRMIER....................................... 04INFIRMIERE SAGE FEMME 05BIOLOGISTE 06TECHNOLOGIST MEDICAL . . . . . . . . . 07TECHNICIEN DE LABORATOIRE .. .. .. 08AUTRES AGENTS DE SANTE COMMUNAUTAIRE 09[Y COMPRIS COLLABORATRICE VOLONTAIRE, AGENTCOMMUNAUTAIRE POLYVALENT]AUTRE ____________________________________96(SPECIFIEZ)205 ENREGISTREZ LE SEXE DU PRESTATAIRE MASCULIN …………………….. 1CONDUISANT L'EXAMEN OU LA PROCÉDURE FEMININ …. . . . . . . . . . . . . . . 2CLINIQUE.Annexe C• 363