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COMMENTAIRES SUR LE REPONDANT:OBSERVATIONS DE L'ENQUTEUR(TRICE)A REMPLIR APRES AVOIR TERMINE L'INTERVIEWCOMMENTAIRES SUR DES QUESTIONS SPECIFIQUES:AUTRES COMMENTAIRES:OBSERVATIONS DU SUPERVISEURNOM DU SUPERVISEUR:DATE:328 • Annexe C
MEASURE DHS - ENQUETE SUR LA PRESTATION DES SERVICES DE SOINS DE SANTEINTERVIEW DU PRESTATAIRENumero de l'institution:Code de l'Enquêteur:Numéro de SERIE du Prestataire:[DU FORMULAIRE LISTANT LE PERSONNEL]Sexe du prestataire:(1=MASCULIN; 2=FEMININ)Statut du Prestataire:(1 = affecté; 2 = en appuie)Nombre d'observations de CPN associées au prestataire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nombre d'observations de PF associées au prestataire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nombre d'observations d'"Enfants Malades" associées au prestataire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .INDIQUER SI LE PRESTATAIRE OUI, PRECEDEMMENT INTERVIEWE . . . . . . . 1A ETE PRECEDEMMENT INTERVIEWEDANS UNE AUTRE INSTITUTION.SI OUI, INSCRIRE NOM ET NOM&NUMERO DE L'INSTITUTION FINCODE DE L'INSTITUTION OUIL A ETE INTERVIEWE NON, PAS INTERVIEWE PRECEDEMMENT 2LIRE LE FORMULAIRE DE CONSENTEMENT SUIVANTBonjour. Mon nom est ________. Je représente l'Institut Haïtienne de l'Enfance qui execute une étude pour le Ministere de la Santé.Nous faisons une étude pour d’aider le gouvernement à en savoir plus sur les services de sante de notre pays.Je vais commencer par vous lire quelques lignes expliquant le but de l'étude.Votre institution a été sélectionné pour faire partie de l'étude. Nous allons poser plusieurs questions surles types de prestations que vous fournissez personnellement, et à propos de la formation que vous avez reçue.Les informations que vous nous donnez pourront être utilisées par le ministere de la Santé, d'autres institutions ou chercheurs,dans le but d'améliorer la panification des services ou pour des études plus approfondies des services de santé.Ni votre nom ni celui d'un autre agent de santé participant dans cette étude ne sera mentionné dans la base de donnéesou dans un rapport; cependant, il y a une petite possibilité qu'un des répondants puisse être identifié dans l'avenir.Pourtant, nous demandons votre aide pour nous assurer que les informations que nous recueillons sont exactes.Vous pouvez refuser de répondre à telle ou telle question ou interrompre l'interview à tout moment. Cependant, nous espérons quevous participerez à l'enquête. Avez-vous des questions en rapport avec l'enquête? Ai-je votre accord pour commencer?signature de l'enquêteurJOURMOIS201ANNEELA SIGNATURE DE L'ENQUETEUR INDIQUE QUE LE CONSENTEMENT A ETE OBTENU101 Puis-je commencer l'interview maintenant? OUI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1NON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 FIN101A ENREGISTREZ L'HEURE DU DEBUT DE L'INTERVIEW……….……… ..Annexe C• 329
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HAÏTIÉvaluation de la Prestationd
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PNLSPNLTPNSPSDHPTMEPVVIHSIDASPSROTA
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3.9 GESTION, ASSURANCE QUALITÉ ET
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Traitement du sarcome de KaposiLe t
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