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12/21/2012MEASURE DHS - EVALUATION DES PRESTATIONS DE SERVICES DESSOINS DE SANTEINTERVIEW DE SORTIE DE LA CLIENTE DE PLANIFICATION FAMILIALEIDENTIFICATION DE L'INSTITUTION SANITAIRES P FNom de l'institution Sanitaire:Localisation de l'institution Sanitaire:NUMERO DE L'INSTITUTION SANITAIRE:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .NUMERO DE SERIE DU PRESTATAIRE:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .INFORMATION SUR L'INTERVIEWJOUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .DATE: MOIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ANNEE:. . . . . . . . . . . . . . . . . . .201Nom de l'enquêteur: CODE DE L'ENQUETEUR:. . . . . . . . . . .CODE DU PATIENT: . . . . . . . . . . . . . . .Annexe C• 371