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NO.QUESTIONS / OBSERVATIONS6. DIAGNOSTICCODESDEMANDEZ AU PRESTATAIRE DE VOUS DIRE LE DIAGNOSTIC POUR L'ENFANT MALADE. SI LADESHYDRATATION ETAIT DIAGNOSTIQUÉE, DEMANDEZ SI ELLE ÉTAIT GRAVE, MODÉRÉ, OU LEGERE ETNOTEZ LA RÉPONSE APPROPRIÉE. POUR TOUT AUTRE DIAGNOSTIC, ENCERCLEZ LE DIAGNOSTIC FAIT.DIAGNOSTIC (OU SYMPTOME PRINCIPAL, SI AUCUN DIAGNOSTIC)201 DESHYDRATATIONDÉSHYDRATATION SÉVÈRE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1DÉSHYDRATATION MODÉRÉE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2DÉSHYDRATATION LEGERE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3AUCUN DES SYMPTOMES CI-DESSUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4202 SYSTÈME RESPIRATOIREPNEUMONIE / BRONCHO-PNEUMONIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ASPASME BRONCHIQUE/ASTHME. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BINFECTION RESPIRATOIRE SUPÉRIEURE (IRS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CMALADIE RESPIRATOIRE, DIAGNOSTIC INCERTAIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DTOUX, DIAGNOSTIC INCERTAIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . EAUCUN DES DIAGNOSTICS CI-DESSUS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y203 SYSTEME DIGESTIF / INTESTINALDIARRHEE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ADYSENTERIE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BAMIBIASE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CAUTRES DIAGNOSTICS DIGESTISFS / INTESTINAUX (PRÉCISEZ)__________________ XAUCUN DES DIAGNOSTICS CI-DESSUS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y204 MALARIAMALARIA (DIAGNOSTIC PAR SYMPTÔMES)). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1MALARIA (DIAGNOSTIC PAR TEST MICROSCOPIQUE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2MALARIA (DISGNOSTIC PAR TEST RAPID) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3AUCUN DES DIAGNOSTICS CI-DESSUS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4205 FIEVRE/ROUGEOLEFIÈVRE D'ORIGINE INCONNUE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1ROUGEOLE SANS COMPLICATIONS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2ROUGEOLE AVEC COMPLICATIONS (EX. BOUCHE / YEUX). . . . . . . . . . . . . . . 3AUCUN DES DIAGNOSTICS CI-DESSUS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4206 L'OREILLEMASTOIDITE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . AINFECTION AIGUË DE L'OREILLE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BINFECTION CHRONIQUE DE L'OREILLE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CAUTRE INFECTION DE L'OREILLE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XAUCUN DES DIAGNOSTICS CI-DESSUS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y207 LA GORGEENDOLORIE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AUTRE DIAGNOSTIC POUR GORGE (SPECIFIEZ)________________________________ 2AUCUN DES DIAGNOSTICS CI-DESSUS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3208 AUTRE DIAGNOSTICAUTRE DIAGNOSTIC (SPECIFIEZ)__________________________________________ 1PAS D'AUTRE DIAGNOSTIC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2384 • Annexe C
NO.QUESTIONS / OBSERVATIONS7. TRAITEMENTCODESDÉMANDEZ À PROPOS DU TRAITEMENT QUI A ÉTÉ PRESCRIT OU FOURNI. INSISTEZ SI NECESSAIRE209 Avez-vous prescrit un traitement aujourd'hui pour OUI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1cet enfant? NON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 215SI OUI, ENCERCLEZ TOUS LES TRAITEMENTSQUI ONT ÉTÉ PRESCRITS OU FOURNISÀ L'ENFANT AUX QUESTIONS CI-APRES210 TRAITEMENT GENERAL01 INJECTION DEBENZATHINE PENICILLINE A02 INJECTION D'AUTRE ANTIBIOTIQUE B03 AUTRE INJECTION C04 CO-TRIMOXAZOLE COMPRIMÉS D05 CO-TRIMOXAZOLE SIROP E06 CAPSULES D'AMOXICILLINE F07 AMOXICILLINE SIROP G08 AUTRE ANTIBIOTIQUE COMPRIMÉS/SIROP H09 PARACETAMOL I10 AUTRES ANTIPYRETIQUES J11 ZINC K12 VITAMINES (AUTRES QUE LA VITAMINE A) L13 SIROPS CONTRE LA TOUX/AUTRES MÉDICAMENTS M14 AUCUN DES TRAITEMENTS CI-DESSUS Y211 RESPIRATOIRE01 NEBULISEUR OU INHALATEUR A02 BRONCHODILATATEUR INJECTABLE (EX.ADRENALINE) B03 BRONCHODILATATEUR ORAL C04 OREILLE SECHEE PAR DES APPLICATEURS D05 AUCUN DES TRAITEMENTS CI-DESSUS Y212 MALARIA01 QUININE INJECTABLE A02 AUTRES INJECTABLES ANTIMALARIQUES (EX, FANSIDAR) B03 FANSIDAR ORAL (PYRIMETHAMINE SULFA) C04 CHLOROQUINE ORALE D05 PRIMAQUINE ORALE E06 MEFLOQUINE ORALE F07 AUTRE ANTIMALARIQUE ORAL G08 AUCUN DES TRAITEMENTS CI-DESSUS YAnnexe C• 385
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