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MEASURE DHS - ÉVALUATION DE LA PRESTATION DES SERVICESOBSERVATION DE LA CONSULTATION DE L'ENFANT MALADE1. Identification de l'institution sanitaireTYPE DE QUESTIONNAIREO E MNom de l'institution sanitaire:Localisation de l'insitution sanitaire:NUMÉRO DE L'INSTITUTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2. Information sur le PrestataireCatégorie de Prestataire:MEDECIN GENERALISTE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .01CHIRURGIEN GENERALISTE 02 CATÉGORIE PRESTATAIREMEDECIN SPECIALISTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 03TECHNICIEN DE LABORATOIRE (Y COMPRISBIOLOGISTE, TECHNICIEN BIO-MEDICALET TECHNOLOGIST MEDICAL) 04TECHNICIEN DE RADIOLOGIE 05TECHNICIEN EN IMAGERIE MEDICALE 06INFIRMIER (E) [Y COMPRIS INFIRMIER DELIGNE, EN SANTE COMMUNAUTAIRE,ANESTHESISTE, SALLE D'OPERATION] 07INFIRMIERE SAGE FEMME 08AUXILIAIRE INFIRMIER/E 09TECHNICIEN DE LABORATOIRE DENTAIRE 12HYGIESNISTE DENTAIRE 13AUXILIAIRE DENTAIRE 14AUTRES AGENTS DE SANTE COMMUNAUTAIRE[Y COMPRIS COLLABORATRICE VOLONTAIRE,AGENT COMMUNAUTAIRE POLYVALENT] 15QUALIFICATION NON TECHNIQUE 95AUTRE_____________________________ 96SPECIFIERSEXE DU PRESTATAIRE: (1=Masculin; 2=Féminin) SEXE DU PRESTATAIRE . . . . . . . . . . . . . . .NUMERO DE SERIE (NS) DU PRESTATAIRE[DE LA LISTE DE PERSONNEL]NUMERO DE SERIE DU PRESTATAIRE3. Information sur l'ObservationJOUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Date:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ANNÉE . . . . . . . . . . . . . . . . . .2 0 1Nom de l'observateur: CODE OBSERVATEUR . . . . . . . . . . . . .Code du (de la) Client(e): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CODE CLIENT(e) . . . . . . . . . . . . .Annexe C• 379