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1. Informations Sur la Visite - PLANIFICATION FAMILIALENO. QUESTIONS CODESALLER ALIRE AU PATIENT: Bonjour, je suis___________ . Comme mon collègue l’avait mentionné, nousreprésentons l'ntitut Haitienne de l'Enfance qui exécute une étude pour le ministère de la santé. Nousmenons une enquête sur les services de santé au niveau des institutions de santé.Afin d'améliorer les services qu'offre cette formation, nous voudrions vous poser quelques questionssur la visite de plannification familiale que vous venez d'effectuer.Sachez que la participation à cette entrevue est complètement volontaire et n'affectera en rienles services que vous recevrez ultérieurement.Les informations de cette enquête peuvent être fournies aux chercheurs pour des analyses, mais nivotre nom ni la date des services ne seront divulgués. Ainsi votre identité demeurera complètementconfidentielle.Avez-vous des questions pour moi ? Ai-je votre permission pour continuer l'entrevue ?2 0 1Signature de l'Enquêteur(indique que le consentement du répondant a été demandé)JOUR MOIS ANNEE100 Puis-je commencer l'entrevue? OUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1NON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 FIN.101 ENREGISTREZ L'HEURE DU DEBUT DE L'INTERVIEW .102 ENREGISTREZ LE SEXE DU REPONDANT MASCULIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1FEMININ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2103 Faisiez-vous quelque chose pour éviter une grossesse OUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 105avant de venir ici aujourd'hui ? NON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2104 Avez-vous utilisé une méthode de planification OUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1familiale ou avez-vous pris des mesures pour NON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 112empêcher une grossesse à tout moment durantles 6 derniers mois ?105 Quelle est la (dernière) méthode que vous PILULE COMBINEE………………… Autilisiez ? PILULE PROGEST. SEULE………………… BSI DES CONDOMS ÉTAIENT UTILISES EN PIL. (TYPE NON SPECIFIE)………………… CCOMBINAISON AVEC UNE AUTRE MÉTHODE, INJ. NORIGYNON (1MOIS)………………… DENCERCLEZ LES DEUX MÉTHODES. INJ. DEPO PROVERA (2-3M)………………… ECONDOM MASCULIN…………………FCONDOM FEMININ…………………GDIU……………………………………HIMPLANT…………………ICONTRACEPTION D'URGENCE. . . . . . . . . . . . . JMETHODE DU COLLIERKMETHODES NATURELLES(ABSTINENCE PERIODIQUE). . . . . . . . . . . . . . . . . LSTERILISATION MASCULINE (VASECTOMIE). . . . . . . . MSTERILISATION FEMININE ( LIGATUREDES TROMPES). . . . . . . . . . . . . . . . . .NALLAITEMENT/MAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OAUTREX(SPECIFIER)372 • Annexe C