Mechanismen und On-line Dosimetrie bei selektiver RPE Therapie

Kapitel 3: Laserbestrahlung des Fundus _______________________________________________17
Mainman stand eine neue, vielversprechende Lichtquelle zur Verfügung, die durch die
geringe Strahldivergenz sehr einfach durch Fokussierung eine hohe Leistungsdichte
erreichte, die zur Koagulation verwendet werden konnte [49]. Histologische Untersuchungen
zeigten, dass die Effekte des Laserlichts an der Netzhaut durch die Absorption
an unterschiedlichen Strukturen erklärt werden können. Mit der Einführung des Argonlasers
stand Anfang der 70er Jahre ein Laser zur Verfügung, der aufgrund seiner wählbaren
Wellenlänge (514 nm, 488 nm) und bis zu einigen Watt cw-Leistung
(cw = continous wave) einen breiten klinischen Einsatz ermöglichte. Die Durchführung
der “Diabetic Retinopathy Study”, einer groß angelegten prospektiven, randomisierten
und multizentrischen klinischen Studie zeigte klar, dass die Behandlung der diabetischen
Retinopathie durch Laserkoagulation deutliche Vorteile bringt und so das Risiko eines
massiven Visusverlustes halbiert werden kann [50]. Mit der Weiterentwicklung der Lasertechnik
kamen neue Lasertypen hinzu, die sich generell nur in ihrer emittierten Wellenlänge
unterschieden. Wegen der unterschiedlichen Wellenlänge der Lasertypen sind
aufgrund der unterschiedlichen Absorptionsverhältnisse theoretisch zunächst geringe
Unterschiede bezüglich des histologischen Effektes zu erwarten. Bei längeren Wellenlängen
nimmt die Absorption von Blut zu, gleichzeitig sinkt die Absorption des RPE
(Abb. 3.1). Bei 800 nm kommt es zu einer effektiven Erwärmung chorioidealer Gefäße,
was zu einer ungewollten Schädigung dieser Strukturen führt [30]. Deshalb wird heutzutage
hauptsächlich der grüne Spektralbereich mit maximaler Absorption im RPE für die
Laserphotokoagulation verwendet.
Bei der Photokoagulation wird die Laserleistung oder die Expositionszeit so variiert, dass
eine ophthalmoskopisch sichtbare, weiß-gräuliche Läsion entsteht. Der Durchmesser des
Bestrahlungsareals wird dabei je nach Anwendung zwischen 50 - 500 µm eingestellt. Die
Expositionszeiten sind länger als 50 ms, typischerweise 100 - 200 ms. Histologisch zeigt
sich nach einer Laserkoagulation ein irreversibler Gewebeschaden, wobei bei milden ophthalmoskopisch
sichtbaren Läsionen die Choriokapillaris, das RPE und die Photorezeptoren
einschließlich der äußeren Körnerschicht zerstört werden [51]. Bei stärkeren
Läsionen, wie sie klinisch üblicherweise verwendet werden, zeigen sich zusätzliche Schäden
in den inneren Netzhautanteilen. Unabhängig von der verwendeten Wellenlänge
ergibt sich bei allen histologischen Untersuchungen, dass bei der Photokoagulation die
Schädigung des RPEs auch immer mit einer Destruktion der Photorezeptoren einhergeht.
Die damit verbundenen Gesichtsfelddefekte sind nicht erwünscht, lassen sich aber bei
Bestrahlung im Millisekunden (ms) Bereich nicht verhindern.
Die cw-Photokoagulation geht immer einher mit massiven Nebeneffekten wie lokale Skotome
durch die Zerstörung der Photorezeptoren.
3.3 Die selektive RPE Therapie (SRT)
Bei der Drusenmakulopathie und der RCS wird, wie in Kap. 2.4 näher dargelegt, davon
ausgegangen, dass ihnen eine pathologischen Veränderung des RPE zugrunde liegt. Eine
selektive Schädigung der RPE-Zellen und der damit verbundene Proliferation neuer RPE-