Mechanismen und On-line Dosimetrie bei selektiver RPE Therapie

Kapitel 3: Laserbestrahlung des Fundus _______________________________________________19
rate und 5 µs Laserpulse lagen für 1 / 25 / 500 Pulse bei bei 57 / 27 / 16 mJ/cm² und die
opthalmoskopischen ED 50 Schwellen (> 100mJ/cm²) konnten aufgrund der begrenzten
Laserleistung nicht bestimmt werden. Die angiographische ED 50 Schadensschwelle bei
ebenfalls 500 Hz Pulswiederholrate und 200 ns Pulslänge wurde bei 10 und 500 Pulsen
auf 43 mJ/cm² und 26 mJ/cm², die ophthalmoskopische ED 50 Schadensschwellen mit
110 mJ/cm² und 105 mJ/cm² bestimmt. Wichtig ist zu beachten, dass die gemessenen
Schwellen die mittlere Bestrahlung im Spot wieder geben, und nicht auf die maximale
Bestrahlung durch Spekelbildung bei der fasergeführte Applikation normiert wurden.
Bei dem ersten klinischen Einsatz an Patienten konnte mit Hilfe der Mikroperimetrie
gezeigt werden, dass die Photorezeptoren im Laserareal intakt und funktionsfähig sind
[3]. In einer klinischen Pilotstudie wurden in den Augenkliniken Lübeck und Regensburg
bereits über 160 Patienten mit DMP, RCS und die Drusenmakulopathie behandelt.
Abschließende Ergebnisse konnten bisher von 70 Patienten dokumentiert werden, die alle
eine Nachbeobachtungszeit von mehr als einem halben Jahr, in Einzelfällen bis zu zwei
Jahren besaßen. Die angiographische ED 50 Schadensschelle bei den Patientenbehandlungen
mit 1.7 µs Nd:YLF (527 nm) Laserpulsen bei 500 Hz Pulswiederholrate und 100
applizierten Pulsen lag bei 450 mJ/cm². Die ophthalmoskopische ED 50 Schwelle wurde
nicht erreicht und lag somit oberhalb der maximal applizierten Bestrahlung von
650 mJ/cm². Die angiographische ED 50 Schadensschwelle lag beim Menschen somit um
den Faktor 10 höher wie in den Kaninchenversuchen. Der Grund für diese Differenz ist
unklar, da die Absorptionseigenschaften des menschlichen und Kaninchen-RPEs sich nur
um 10 % bei den verwendeten Wellenlängen unterscheidet [28].
Die primären Zielkriterien beim diabetischem Makulaödem waren die Veränderung von
harten Exsudaten und Veränderungen des Flüssigkeitsaustrittes in die Netzhaut. Das Zielkriterium
bei AMD war eine Änderung der Zahl der Drusen und bei RCS eine Reduktion
des Flüssigkeitsaustritts aus dem retinalen Pigmentepithel. Klinisch zeigte sich bei ca.
einem Drittel der Patienten (38 %) mit Drusenmakulopathie ein Rückgang der Drusen,
was deutlich geringer ist als nach konventioneller Bestrahlung. Die Ursache mag in der
geringen Anzahl der applizierten Laserläsionen liegen. Weiterhin ist auch nicht klar, ob
ein Rückgang der Drusen mit einem verringerten Risiko der Ausbildung von chorioidealen
Neovaskularisationsmembranen - also den Übergang in eine feuchte Form der AMD
mit schwerwiegenden schnellen Visusverlust - einhergeht. Dies kann aber nur durch eine
langfristig angelegte Placebo kontrollierte Studie geklärt werden. Bei der diabetischen
Makulopathie konnten Verbesserungsraten von über 57 % erzielt werden, die derjenigen
mit konventioneller Bestrahlung nahezu gleich kommt. Bei Patienten mit RCS konnte
meistens ein therapeutischer Effekt erzielt werden. Die punktuelle Leckage war in der
Regel nach spätestens 2 Wochen geschlossen und der Visus stieg schnell wieder auf 1.0 .
Dieses ist insbesondere deshalb wichtig, da es sich bei diesem Krankheitsbild meistens
um junge männliche Erwachsene handelt, die im Arbeitsleben stehen und auf gutes beidäugiges
Sehen angewiesen sind, und daher in besonderem Maße vom Ausbleiben der
Laserskotome profitieren.